王永建 吳科學(xué) 仁增 曹旭東

1西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2西藏自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 西藏拉薩 85000

西藏地處高原，地理位置偏遠(yuǎn)，資源匱乏，及時(shí)的救治與對(duì)病情進(jìn)展的預(yù)判顯得格外重要。顱內(nèi)進(jìn)展性出血性損傷（PHI)是經(jīng)影像學(xué)或經(jīng)手術(shù)證實(shí)有新的出血部位或出現(xiàn)比原發(fā)性出血部位更嚴(yán)重的出血病灶。相關(guān)研究表明，PHI 在顱腦外傷中較為常見(jiàn)，發(fā)生率約為6%～67%，病情惡化趨勢(shì)迅猛，是普通疾病的5倍[1]，造成極高的致死率、致殘率。若能以臨床指標(biāo)客觀預(yù)測(cè)PHI 的發(fā)生，及時(shí)復(fù)查頭顱CT 并采取相應(yīng)預(yù)防措施，將顯著提高患者的治愈率和生活質(zhì)量。因此對(duì)于PHI 的及時(shí)預(yù)測(cè)顯得尤為重要。D-二聚體是由纖溶酶介導(dǎo)的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，是凝血異常和纖溶亢進(jìn)的生物標(biāo)志物[2]。當(dāng)D-二聚體明顯并持續(xù)升高時(shí)，說(shuō)明機(jī)體有嚴(yán)重的出血傾向，提示顱內(nèi)有再出血的風(fēng)險(xiǎn)。并且采用纖溶功能檢測(cè)外傷性顱內(nèi)再出血具有較高的敏感性和可靠性。采用回顧性分析西藏自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科近5 年收治的因急性顱腦外傷入院的74例患者，分析其入院時(shí)D-二聚體值與PHI發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取西藏自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016 年1 月～2020 年12 月因顱腦外傷入院，首次行顱腦CT 檢查提示顱內(nèi)血腫但無(wú)需手術(shù)患者74例。選定的患者在入院后24 小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，若復(fù)查頭顱CT 提示顱內(nèi)血腫較前顯著增多（≥25%），則為PHI 組，反之則為非PHI 組。在納入的74例患者中，PHI 患者19例，非PHI 患者55例。其中PHI 組中車(chē)禍傷6例，打架傷2例，高處墜落傷4例，摔傷6例，其他外傷1例。非PHI 組中車(chē)禍傷14例，打架傷4例，高處墜落傷10例，摔傷23例，其他外傷4例。PHI 組年齡19～75 歲，平均年齡（41.6±13.9）歲，非PHI 組年齡16～81 歲，平均年齡（40.8±14.6）歲，兩組病例中患者的年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入院后首次顱腦CT及D-二聚體檢測(cè)的平均時(shí)間（3.34±4.56）h，復(fù)查頭顱CT及D-二聚體檢測(cè)與首次間隔平均時(shí)間（14.14±7.47）h。入院后均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療，其中復(fù)查頭CT后發(fā)現(xiàn)有PHI者，行急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)。出院患者GOS 評(píng)分：5 分53例，4 分11例，3 分10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往體??；②入院時(shí)間<12 小時(shí)；③年齡>18 歲；④閉合性顱腦外傷。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院病史不完整，由外院轉(zhuǎn)入及自動(dòng)出院患者；②入院經(jīng)首次顱腦顱CT 檢查后即行急診顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者；③未及時(shí)復(fù)查顱腦CT 患者；④合并多發(fā)傷患者。

1.2 方法

1.2.1 血漿D二聚體濃度檢測(cè)

PHI 組與非PHI 組于入院時(shí)及復(fù)查頭顱CT 時(shí)均進(jìn)行血漿D 二聚體濃度檢測(cè)。抽取2mL 外周靜脈血，置入枸櫞酸鈉抗凝(9：1)試管中，在1 小時(shí)內(nèi)以3000 r/min，離心10min 處理。采用STA-R-Evolution 全自動(dòng)血凝儀（法國(guó)），利用免疫比濁法測(cè)定血漿 D-二聚體濃度，常用范圍0.00～0.50，用單位mg/L 表示。

1.2.2 頭顱CT

患者在入院及入院后的24 小時(shí)內(nèi)分別行頭顱CT掃描。利用SIE-MENS SOMATOM Definition AS(AS+64排128 層）雙源CT 機(jī)進(jìn)行頭顱掃描，患者取仰臥位，以聽(tīng)眥線為掃描基線，從顱底向上掃描至顱頂。螺距1.0，掃描采集矩陣為512x512,掃描厚度為5mm，層間距為2～3mm。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察頭顱CT 提示顱內(nèi)是否再出血。觀察D-二聚體濃度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，PHI 組與非PHI 組患者的D-二聚體數(shù)據(jù)經(jīng)T 檢驗(yàn)分析，并采用Logistic 回歸分析PHI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，利用ROC 曲線分析D-二聚體濃度對(duì)PHI 的發(fā)生的預(yù)測(cè)意義。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 PHI 組與非PHI 組血漿D-二聚體結(jié)果比較

2 結(jié)果

2.1 兩組D-二聚體的結(jié)果 見(jiàn)表

2.2 Logistic回歸分析提示：

D-二聚體濃度是PHI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.912，95% CI 0.854-0.973，P=0.005）。

2.3 ROC曲線分析顯示：

D-二聚體濃度對(duì)PHI 的發(fā)生具有顯著的預(yù)測(cè)意義（曲線下面積=0.810，95% CI=0.704-0.915，P<0.001），D-二聚體最佳臨界值為9.145mg/L，此時(shí)對(duì)于PHI 發(fā)生的敏感度為78.9%，特異性是74.5%，見(jiàn)圖。

圖：ROC 曲線

3 討論

3.1 D-二聚體的臨床意義

D-二聚體是實(shí)驗(yàn)室最為常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)多種疾病的診斷及預(yù)后評(píng)估有一定的臨床指導(dǎo)作用。臨床中常用于以下疾病的監(jiān)測(cè)：①深靜脈血栓的診斷與排除；②肺栓塞和動(dòng)脈血栓塞的診斷與排除；③DIC 的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；④惡性腫瘤和白血病的早期識(shí)別與輔助診斷；⑤肝、腎臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化、腎病綜合征、腎移植等）；⑥妊娠高危癥與先兆子癇；⑦溶栓治療的評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)；⑧外科手術(shù)后血栓監(jiān)測(cè)；⑨心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、心房顫動(dòng)等）；⑩腦血管疾病的鑒別和治療監(jiān)測(cè)等。D-二聚體水平升高對(duì)多種疾病的發(fā)生、病程進(jìn)展及預(yù)后判斷具有重要意義，且D-二聚體檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。是機(jī)體高凝狀態(tài)及血栓形成的重要指標(biāo)之一，可為多種疾病的診斷、治療及病情轉(zhuǎn)歸提供較高的參考價(jià)值。

3.2 D-二聚體在腦外傷中的機(jī)理

創(chuàng)傷性腦損傷(Traumatic brain injury,TBI)是創(chuàng)傷后死亡的主要原因，近20%的腦外傷患者在外傷后24小時(shí)內(nèi)死亡。而幸存者致殘率風(fēng)險(xiǎn)極高，因而對(duì)于外傷患者的早期預(yù)防、診斷與治療意義重大。在20 世紀(jì)90 年代初，Stein 等人研究發(fā)現(xiàn)約有一半的顱腦外傷患者在復(fù)查頭顱CT 時(shí)出現(xiàn)顱腦遲發(fā)性損傷，因而首次定義了顱內(nèi)進(jìn)展性出血性損傷（Progressive hemorrhagic injury,PHI）[3]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)外傷性顱內(nèi)出血患者在傷后72h 內(nèi)具有凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)，并且發(fā)生凝血障礙的患者比沒(méi)有出現(xiàn)凝血障礙的患者的臨床效果差[4]，因此凝血障礙與顱腦外傷具有一定相關(guān)性。西藏地區(qū)腦外傷患者的D-二聚體普遍明顯高于正常值，病理生理機(jī)制復(fù)雜，未見(jiàn)有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)報(bào)道。筆者認(rèn)為可能和高原地區(qū)海拔較高、氧氣稀薄有關(guān)。顱腦外傷時(shí)，腦組織及腦血管受到一定程度損傷，導(dǎo)致血腦屏障被破壞，大量凝血酶和組織因子(TF)釋放入血，激活外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。機(jī)體在外傷應(yīng)激和高原缺氧的雙重條件使血液迅速達(dá)到高凝狀態(tài)，而長(zhǎng)時(shí)間的高凝環(huán)境可誘導(dǎo)創(chuàng)傷處形成微血栓，繼而引發(fā)迅猛的纖溶亢進(jìn)[5]。在纖溶過(guò)程中纖維蛋白多聚體被纖溶酶水解為D-二聚體，D-二聚體因此大幅度升高。同時(shí)高凝環(huán)境會(huì)使血管內(nèi)凝血因子消耗過(guò)度，易出現(xiàn)腦出血或DIC，此時(shí)機(jī)體處于易出血狀態(tài)，易發(fā)生PHI[6]。而PHI 對(duì)于機(jī)體來(lái)說(shuō)屬于二次損傷，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，顯著增高了患者的致死率、致殘率。本次研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)進(jìn)展性出血的D-二聚體明顯升高，但涉及樣本量不足等相關(guān)問(wèn)題，可能需大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。3.3 建議

D-二聚體濃度與外傷性顱內(nèi)進(jìn)展性出血具有顯著相關(guān)性，并且進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，可行性較高。在臨床工作中，腦外傷復(fù)查頭顱CT 時(shí)建議同時(shí)檢測(cè)D-二聚體濃度，對(duì)PHI 的發(fā)生起著重要的預(yù)警作用。對(duì)于高原地區(qū)無(wú)CT 條件的醫(yī)院，緊急情況時(shí)可適當(dāng)參考患者D-二聚體濃度，并結(jié)合患者的體征、臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合判斷患者有無(wú)顱內(nèi)進(jìn)展性出血等病情加重的情況，進(jìn)而調(diào)整治療方案。