周偉 向陽(yáng) 丁增尼瑪 強(qiáng)巴旦增 嚴(yán)華韜 扎西加措 洛嘎 朗加多吉

西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院骨科 西藏拉薩 850000

膝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)組成部分，它的發(fā)病率在各關(guān)節(jié)疾病中最高，膝關(guān)節(jié)慢性疾病是(40 歲以上)的人群很容易出現(xiàn)的疾病，其中又以膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee jiont Osteoarthritis,KOA)最常見(jiàn)，膝骨性關(guān)節(jié)炎為慢性、進(jìn)展性、退行性關(guān)節(jié)性疾病,它以關(guān)節(jié)軟骨退變及骨質(zhì)硬化、增生為主要特征。臨床上均以手術(shù)治療為主。因我科對(duì)慢性膝關(guān)節(jié)疾病一直努力實(shí)現(xiàn)規(guī)范化治療已經(jīng)有10 個(gè)年頭，有了一套對(duì)藏族人群慢性膝關(guān)節(jié)疾病診斷及治療的有效經(jīng)驗(yàn)，但是因?yàn)橹耙恢睕](méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)的支持，希望通過(guò)分析我科2012年3 月～2019 年3 月期間，藏族患者的病例資料，初步了解藏族人群慢性膝關(guān)節(jié)疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)回顧統(tǒng)計(jì)我科2012 年3 月～2019 年3 月收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者416例。其中男198例，女218例，年齡43～78 歲，平均52.2 歲，病程3～31 年，平均16.8 年,疾病分類：骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA)）325例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）51例，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosis of bone and joint）32例，其他診斷8例（創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎5例，不明確的滑膜增生性關(guān)節(jié)炎3例）。全部患者均有患肢痛疼，活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均具有TKA 手術(shù)指征；無(wú)手術(shù)禁忌癥，且適時(shí)行TKA 手術(shù)。

1.3 方法

對(duì)416例患者的臨床資料，（包括性別、年齡、臨床診斷、患膝畸形等）相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，就其西藏特點(diǎn)進(jìn)行歸納分析。通過(guò)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS)計(jì)算出痛疼分值：臨床評(píng)定以“0～3”表示輕微疼痛能忍受；“4～6”表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥；“7～10”分表示較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍”；ROM：將其分為：⑴.活動(dòng)不受限（0°±10°～135±10°）、⑵.活動(dòng)輕度受限（5°±10°～120±10°）、⑶.活動(dòng)中度受限（10°±10°～110±10°）、⑷活動(dòng)嚴(yán)重受限（20°±10°～100±10°）、⑸膝關(guān)節(jié)僵直。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)采用Excel 軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行%表示。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡及病程

①發(fā)病年齡：43～53 歲，175例（42.2%）；54～66 歲202例（48.5%）；67～78 歲39例（9.3%）。

②病程：3～10 年83例（19.9%）；11～20 年228例（54.8%）；21～31 年105例（25.3%）。

2.2 膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病排序

骨性關(guān)節(jié)炎（OA)）325例（78.1%），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）51例（12.2%），骨與關(guān)節(jié)結(jié)核32例（7.70%），其他8例（2%）。

2.3 術(shù)前視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS) 見(jiàn)表1

表1 患者評(píng)分分布

2.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況 見(jiàn)表2

表2 膝關(guān)節(jié)受限程度

2.5 膝關(guān)節(jié)畸形類型及程度：

2.5.1 內(nèi)翻畸形：

0°～5°（63例）；5°～10°（118例）；15°～20°（135例）；大于20°40例，占全部病例比例為：85.6%

2.5.2 外翻畸形：

0°～10°（7例）；10°～20°（12例）；大于20°（4例），占全部病例比例為：5.5%。

3 討論

根據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)顯示，在西藏高原以外的地方對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病的調(diào)查分析得出：第一位的同樣是骨性關(guān)節(jié)炎，而且比列很大，幾乎占到87%以上，本次調(diào)查顯示骨性關(guān)節(jié)炎占78.1%，相比之下比例偏低，第二位的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎占8.8%，本次統(tǒng)計(jì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎占12.2%，相比之下西藏類風(fēng)濕患病率可能偏高。特別值得提出的是：膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率是跟地區(qū)發(fā)達(dá)程度呈反比的，內(nèi)地膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率（1.8%）明顯低于西藏高原地區(qū)（7.7%）。內(nèi)地行TKA 手術(shù)的，平均年齡在67.3 歲，本次為52.2 歲，現(xiàn)在西藏以外很多醫(yī)院嚴(yán)格規(guī)定不滿70 歲的患者是建議暫行TKA 手術(shù)的，而我們西藏的很多患者，年齡遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于70 歲，但是膝關(guān)節(jié)癥狀已經(jīng)是非手術(shù)不能緩解了，相對(duì)內(nèi)地很多地方，西藏藏族患者的膝關(guān)節(jié)疾的特點(diǎn)是：疾病癥狀明顯重、病程明顯長(zhǎng)、發(fā)病年齡早、結(jié)核患病率高。

以前甚至目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的原因是膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損消耗，或者是由于“退行性變”引起，這種觀點(diǎn)本身并沒(méi)有任何錯(cuò)誤，然而，這并不能完全反映出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的詳細(xì)規(guī)律以及全部過(guò)程。近年來(lái)，隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，醫(yī)學(xué)界對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生化組成、代謝規(guī)律、生理功能等認(rèn)識(shí)不斷加深，現(xiàn)在一般認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是由于多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，主要有：①膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)；②軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用；③關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥。

本次統(tǒng)計(jì)調(diào)查的患者均系世居高原的藏族患者，高原適應(yīng)是一種低氧低壓環(huán)境下的遺傳選擇性反應(yīng)。青藏高原世居藏族是目前公認(rèn)為對(duì)高原低氧環(huán)境適應(yīng)最優(yōu)的民族之一，藏族在長(zhǎng)期的環(huán)境影響下，機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)從組織結(jié)構(gòu)到生理生化功能均發(fā)生了一系列適應(yīng)性改變。世居藏族動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）也隨海拔高度的增高而顯著降低，氧分壓降低也是血夜中氧含量降低的一個(gè)直接表現(xiàn)。

就目前有研究表明：缺氧是骨性關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥的重要影響因素，骨性關(guān)節(jié)炎患者滑膜液中的缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）濃度升高，且滑膜液和軟骨中 HIF 的水平與疾病的嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)損傷密切相關(guān)。血液里氧含量的降低對(duì)骨關(guān)節(jié)相關(guān)軟組織，尤其是關(guān)節(jié)軟骨的損傷修復(fù)是不利的，然而關(guān)節(jié)軟骨在骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病里起著至關(guān)重要的作用，甚至可以明確關(guān)節(jié)軟骨的損傷及修復(fù)不佳是骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因。故此可以初步判斷，缺氧對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是有一定的誘發(fā)和促進(jìn)作用的。如有機(jī)會(huì)和條件本人也希望以后能在此方面作進(jìn)一步研究證明和探索發(fā)現(xiàn)。

西藏地區(qū)因獨(dú)特的高原地理環(huán)境及相對(duì)落后的醫(yī)療條件，還因?yàn)椴刈迦罕娭?，因信仰而有轉(zhuǎn)經(jīng)習(xí)慣（長(zhǎng)期大量的行走活動(dòng)，有可能變向的加重了膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)）的人群大量存在，使其具有獨(dú)特的流行病學(xué)特點(diǎn)。通過(guò)本次的回顧統(tǒng)計(jì)及簡(jiǎn)單分析，希望可以初步發(fā)現(xiàn)和探索西藏高原地區(qū)，藏族人群膝關(guān)節(jié)疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)，并希望能為進(jìn)一步的找出和明確西藏高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)疾病全面的流行病學(xué)結(jié)果起到拋磚引玉的作用，并為此打下一點(diǎn)基礎(chǔ)。