周偉 向陽 丁增尼瑪 強巴旦增 嚴(yán)華韜 扎西加措 洛嘎 朗加多吉

西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院骨科 西藏拉薩 850000

膝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)組成部分，它的發(fā)病率在各關(guān)節(jié)疾病中最高，膝關(guān)節(jié)慢性疾病是(40 歲以上)的人群很容易出現(xiàn)的疾病，其中又以膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee jiont Osteoarthritis,KOA)最常見，膝骨性關(guān)節(jié)炎為慢性、進展性、退行性關(guān)節(jié)性疾病,它以關(guān)節(jié)軟骨退變及骨質(zhì)硬化、增生為主要特征。臨床上均以手術(shù)治療為主。因我科對慢性膝關(guān)節(jié)疾病一直努力實現(xiàn)規(guī)范化治療已經(jīng)有10 個年頭，有了一套對藏族人群慢性膝關(guān)節(jié)疾病診斷及治療的有效經(jīng)驗，但是因為之前一直沒有相關(guān)數(shù)據(jù)的支持，希望通過分析我科2012年3 月～2019 年3 月期間，藏族患者的病例資料，初步了解藏族人群慢性膝關(guān)節(jié)疾病的流行病學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過回顧統(tǒng)計我科2012 年3 月～2019 年3 月收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者416例。其中男198例，女218例，年齡43～78 歲，平均52.2 歲，病程3～31 年，平均16.8 年,疾病分類：骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA)）325例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）51例，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosis of bone and joint）32例，其他診斷8例（創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎5例，不明確的滑膜增生性關(guān)節(jié)炎3例）。全部患者均有患肢痛疼，活動受限等臨床表現(xiàn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均具有TKA 手術(shù)指征；無手術(shù)禁忌癥，且適時行TKA 手術(shù)。

1.3 方法

對416例患者的臨床資料，（包括性別、年齡、臨床診斷、患膝畸形等）相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計整理，就其西藏特點進行歸納分析。通過視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)計算出痛疼分值：臨床評定以“0～3”表示輕微疼痛能忍受；“4～6”表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥；“7～10”分表示較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍”；ROM：將其分為：⑴.活動不受限（0°±10°～135±10°）、⑵.活動輕度受限（5°±10°～120±10°）、⑶.活動中度受限（10°±10°～110±10°）、⑷活動嚴(yán)重受限（20°±10°～100±10°）、⑸膝關(guān)節(jié)僵直。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)采用Excel 軟件，對計數(shù)資料進行%表示。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡及病程

①發(fā)病年齡：43～53 歲，175例（42.2%）；54～66 歲202例（48.5%）；67～78 歲39例（9.3%）。

②病程：3～10 年83例（19.9%）；11～20 年228例（54.8%）；21～31 年105例（25.3%）。

2.2 膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病排序

骨性關(guān)節(jié)炎（OA)）325例（78.1%），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）51例（12.2%），骨與關(guān)節(jié)結(jié)核32例（7.70%），其他8例（2%）。

2.3 術(shù)前視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS) 見表1

表1 患者評分分布

2.4 膝關(guān)節(jié)活動情況 見表2

表2 膝關(guān)節(jié)受限程度

2.5 膝關(guān)節(jié)畸形類型及程度：

2.5.1 內(nèi)翻畸形：

0°～5°（63例）；5°～10°（118例）；15°～20°（135例）；大于20°40例，占全部病例比例為：85.6%

2.5.2 外翻畸形：

0°～10°（7例）；10°～20°（12例）；大于20°（4例），占全部病例比例為：5.5%。

3 討論

根據(jù)不完全資料統(tǒng)計顯示，在西藏高原以外的地方對膝關(guān)節(jié)疾病的調(diào)查分析得出：第一位的同樣是骨性關(guān)節(jié)炎，而且比列很大，幾乎占到87%以上，本次調(diào)查顯示骨性關(guān)節(jié)炎占78.1%，相比之下比例偏低，第二位的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎占8.8%，本次統(tǒng)計類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎占12.2%，相比之下西藏類風(fēng)濕患病率可能偏高。特別值得提出的是：膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率是跟地區(qū)發(fā)達程度呈反比的，內(nèi)地膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率（1.8%）明顯低于西藏高原地區(qū)（7.7%）。內(nèi)地行TKA 手術(shù)的，平均年齡在67.3 歲，本次為52.2 歲，現(xiàn)在西藏以外很多醫(yī)院嚴(yán)格規(guī)定不滿70 歲的患者是建議暫行TKA 手術(shù)的，而我們西藏的很多患者，年齡遠遠低于70 歲，但是膝關(guān)節(jié)癥狀已經(jīng)是非手術(shù)不能緩解了，相對內(nèi)地很多地方，西藏藏族患者的膝關(guān)節(jié)疾的特點是：疾病癥狀明顯重、病程明顯長、發(fā)病年齡早、結(jié)核患病率高。

以前甚至目前的觀點認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的原因是膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損消耗，或者是由于“退行性變”引起，這種觀點本身并沒有任何錯誤，然而，這并不能完全反映出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的詳細規(guī)律以及全部過程。近年來，隨著對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制的研究不斷深入，醫(yī)學(xué)界對膝關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生化組成、代謝規(guī)律、生理功能等認識不斷加深，現(xiàn)在一般認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是由于多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，主要有：①膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)；②軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用；③關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥。

本次統(tǒng)計調(diào)查的患者均系世居高原的藏族患者，高原適應(yīng)是一種低氧低壓環(huán)境下的遺傳選擇性反應(yīng)。青藏高原世居藏族是目前公認為對高原低氧環(huán)境適應(yīng)最優(yōu)的民族之一，藏族在長期的環(huán)境影響下，機體各個系統(tǒng)從組織結(jié)構(gòu)到生理生化功能均發(fā)生了一系列適應(yīng)性改變。世居藏族動脈血氧分壓（PaO2）也隨海拔高度的增高而顯著降低，氧分壓降低也是血夜中氧含量降低的一個直接表現(xiàn)。

就目前有研究表明：缺氧是骨性關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥的重要影響因素，骨性關(guān)節(jié)炎患者滑膜液中的缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）濃度升高，且滑膜液和軟骨中 HIF 的水平與疾病的嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)損傷密切相關(guān)。血液里氧含量的降低對骨關(guān)節(jié)相關(guān)軟組織，尤其是關(guān)節(jié)軟骨的損傷修復(fù)是不利的，然而關(guān)節(jié)軟骨在骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病里起著至關(guān)重要的作用，甚至可以明確關(guān)節(jié)軟骨的損傷及修復(fù)不佳是骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因。故此可以初步判斷，缺氧對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是有一定的誘發(fā)和促進作用的。如有機會和條件本人也希望以后能在此方面作進一步研究證明和探索發(fā)現(xiàn)。

西藏地區(qū)因獨特的高原地理環(huán)境及相對落后的醫(yī)療條件，還因為藏族群眾中，因信仰而有轉(zhuǎn)經(jīng)習(xí)慣（長期大量的行走活動，有可能變向的加重了膝關(guān)節(jié)的負擔(dān)）的人群大量存在，使其具有獨特的流行病學(xué)特點。通過本次的回顧統(tǒng)計及簡單分析，希望可以初步發(fā)現(xiàn)和探索西藏高原地區(qū)，藏族人群膝關(guān)節(jié)疾病的流行病學(xué)特點，并希望能為進一步的找出和明確西藏高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)疾病全面的流行病學(xué)結(jié)果起到拋磚引玉的作用，并為此打下一點基礎(chǔ)。