次央 桂喜盈 王洪國(guó) 付建壘★

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2神經(jīng)外科 西藏拉薩 850000

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是自發(fā)性腦出血最常見(jiàn)的原因，約占70-80%，各類卒中中其病死率及致殘率居首位[1，2]。雖然目前可通過(guò)手術(shù)清除血腫是否能夠改善患者預(yù)后仍是神經(jīng)科醫(yī)師爭(zhēng)論的一個(gè)熱點(diǎn)話題[3，4]，但是不少由于血腫體積較大的患者不得不接受手術(shù)治療以降低顱內(nèi)壓。術(shù)后再出血是腦出血患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，術(shù)后再出血的發(fā)生率約為11～36%，且僅有少數(shù)患者能取得良好的預(yù)后[5]。本研究從重癥醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，制定程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，控制患者躁動(dòng)情況的發(fā)生，研究重癥醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率之間的相關(guān)性，為預(yù)防高血壓腦出血再出血的發(fā)生進(jìn)而改善臨床預(yù)后提供思路，為此我們進(jìn)行了如下回顧性病例對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年6 月1 日～2020 年6 月1 日入住我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的高血壓腦出血且行手術(shù)治療的患者139例。分為觀察組（90例）和對(duì)照組（49例），觀察組實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，對(duì)照組未實(shí)施該策略。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均符合神經(jīng)外科及重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范，并獲得患者家屬知情同意。兩組基線資料，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）納入患者符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議組制定的高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2）納入患者均行手術(shù)干預(yù)，且手術(shù)方式不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）＜8 分；2) 年齡＜18 歲；3)術(shù)后ICU住院時(shí)間＜72h；4)多發(fā)性腦出血患者;5)臨床資料獲取不完善者；6) 28 天失訪者。

1.2 方法

觀察組實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略：即以患者顱內(nèi)壓力導(dǎo)向的以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜策略，鎮(zhèn)痛藥物：芬太尼 50ug/2min 緩慢靜推,然后 0.4～1.0ug/(kg·h)微量泵泵入;鎮(zhèn)靜藥物：咪達(dá)唑侖 0.05mg／kg 靜脈推注，然后0.03～0.2mg/(kg·h)，并維持里士滿躁動(dòng)鎮(zhèn)靜 評(píng) 分（Richmond Agitation Sedation Scale,RASS）-2～1 分,有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)者待顱內(nèi)壓力<20mmHg（1mmHg=0.133Kpa）后實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，無(wú)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)者72 小時(shí)頭顱CT 無(wú)顱內(nèi)高壓征象者實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，術(shù)后第1、4、7 天復(fù)查頭顱CT 了解有無(wú)術(shù)后再出血的發(fā)生，程序化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略實(shí)施的策略實(shí)施小組經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估以及開(kāi)始停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征的嚴(yán)格把握，并有主治醫(yī)師以上職稱進(jìn)行質(zhì)量控制(該小組共有主治醫(yī)師2 名，住院醫(yī)師2 名)。

對(duì)照組按照主管醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略，對(duì)停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的時(shí)機(jī)按也照主管醫(yī)師的自主評(píng)估實(shí)施，鎮(zhèn)痛藥物主要為芬太尼注射液、嗎啡注射液，鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖、丙泊酚，藥物種類、使用劑量以及使用方法不做干預(yù)，但RASS 評(píng)分于鎮(zhèn)靜過(guò)程中目標(biāo)同觀察組-2～1 分，但停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物時(shí)機(jī)具體按照經(jīng)驗(yàn)、顱內(nèi)壓或是專科醫(yī)師要求未做具體規(guī)定，這是與觀察組最主要的區(qū)別。

再出血[4，5]：術(shù)后血腫體積是否大于術(shù)前血腫體積或術(shù)后血腫體積是否小于術(shù)前血腫體積，但差異小于5mL。

1.3 觀察指標(biāo)：

術(shù)后再出血發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間，以及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：ICU 住院時(shí)間；28 天死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)所有獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組在基線資料 見(jiàn)表1

表1 患者臨床特征分布情況（n，%；）

表1 患者臨床特征分布情況（n，%；）

注：APACHEII：急性生理和慢性健康評(píng)分II：SOFA：序貫器官衰竭評(píng)分；APTT：活化的部分凝血活酶時(shí)間。

2.2 對(duì)照組及觀察組再術(shù)后再出血、臨床預(yù)后等指標(biāo)之間的比較 見(jiàn)表2

表2 對(duì)照組及觀察組監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較（n，%）

3 討論

高血壓腦出血是高血壓引起的自發(fā)性顱內(nèi)出血，手術(shù)治療是其治療的一種手段，但術(shù)后再出血的問(wèn)題一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題，常常因此導(dǎo)致手術(shù)失敗，也因此針對(duì)高血壓腦出血再出血危險(xiǎn)因素的研究層出不窮，有研究提示術(shù)后躁動(dòng)增加術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的使用已成為神經(jīng)重癥患者治療的必要手段，并且許多證據(jù)顯示其對(duì)腦氧代謝以及顱內(nèi)壓存在良性影響[10]，但目前對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜如何正確的實(shí)施以及對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的改善仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)[11]。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減輕危重癥患者的應(yīng)激狀態(tài)，控制患者焦慮、恐懼等不良情況，控制患者疼痛，使重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)治療措施順利實(shí)施，重癥高血壓腦出血患者同樣面臨著這些問(wèn)題。高血壓腦出血患者治療的目的是降低顱內(nèi)壓力，維持腦組織灌注，最大程度的挽救神經(jīng)功能，而鎮(zhèn)靜藥物目前無(wú)論丙泊酚還是咪達(dá)唑侖均具有降低腦組織代謝和顱內(nèi)壓的作用，不僅使患者舒適性增加，還具有腦保護(hù)作用。同時(shí)重癥患者幾乎都經(jīng)受著各種各樣疾病或治療帶來(lái)的疼痛感受，因此各種規(guī)范以及指南指出對(duì)ICU 患者應(yīng)當(dāng)充分的鎮(zhèn)痛，無(wú)論有無(wú)鎮(zhèn)靜藥物的使用，也有研究評(píng)估了其在腦損傷患者中的應(yīng)用，結(jié)果示以鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛－鎮(zhèn)靜策略優(yōu)于以鎮(zhèn)靜藥為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜策略[12]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念不斷更新，從最初的每日喚醒到目前的e-CASH（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care）[13],在這些理念的指導(dǎo)下出現(xiàn)了大量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，但對(duì)顱腦損傷患者尤其高血壓腦出血意識(shí)障礙術(shù)后患者并未給出具體的臨床操作規(guī)范?；诖烁鶕?jù)我院科室實(shí)際情況制定了適合科室操作的程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。

本研究結(jié)果顯示，程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可減少高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率，同時(shí)降低了28 天死亡率，其中對(duì)照組中8例再出血患者死亡6例，觀察組中5例再出血患者死亡2 人,均明顯高于組內(nèi)的總體死亡率；程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在研究過(guò)程中并未顯示出肺部感染發(fā)生率、ICU 住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，深度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可影響患者氣道自我維護(hù)能力，加之重癥高血壓腦出血?dú)夤懿骞芑颊叩母鞣N生理反射的減弱，易發(fā)生肺部感染延長(zhǎng)ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，但程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜設(shè)定了目標(biāo)，使鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)各種反射的影響降低，故并未對(duì)肺部感染、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間造成不良影響。

本研究為時(shí)一年，病例數(shù)據(jù)完整，失訪病例少，結(jié)果可信度高，但其為單中心回顧性病例對(duì)照研究，且在研究中對(duì)缺少對(duì)鎮(zhèn)痛程度的評(píng)估是該研究的不足之處，這也是目前針對(duì)顱損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)用的難題，是廣大神經(jīng)重癥醫(yī)師努力的方向。綜上所述，程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)于降低重癥高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率以及預(yù)后的改善具有重大意義。