次央 桂喜盈 王洪國 付建壘★

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 2神經外科 西藏拉薩 850000

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是自發(fā)性腦出血最常見的原因，約占70-80%，各類卒中中其病死率及致殘率居首位[1，2]。雖然目前可通過手術清除血腫是否能夠改善患者預后仍是神經科醫(yī)師爭論的一個熱點話題[3，4]，但是不少由于血腫體積較大的患者不得不接受手術治療以降低顱內壓。術后再出血是腦出血患者術后最嚴重的并發(fā)癥，據報道，術后再出血的發(fā)生率約為11～36%，且僅有少數患者能取得良好的預后[5]。本研究從重癥醫(yī)學角度出發(fā)，制定程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，控制患者躁動情況的發(fā)生，研究重癥醫(yī)學鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與高血壓腦出血術后再出血發(fā)生率之間的相關性，為預防高血壓腦出血再出血的發(fā)生進而改善臨床預后提供思路，為此我們進行了如下回顧性病例對照研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年6 月1 日～2020 年6 月1 日入住我院重癥醫(yī)學科（ICU）的高血壓腦出血且行手術治療的患者139例。分為觀察組（90例）和對照組（49例），觀察組實施程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，對照組未實施該策略。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，得到本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有治療均符合神經外科及重癥醫(yī)學科診療規(guī)范，并獲得患者家屬知情同意。兩組基線資料，見表1。

納入標準：1）納入患者符合1995 年中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術會議組制定的高血壓腦出血的診斷標準[6]；2）納入患者均行手術干預，且手術方式不限。

排除標準：1)急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）＜8 分；2) 年齡＜18 歲；3)術后ICU住院時間＜72h；4)多發(fā)性腦出血患者;5)臨床資料獲取不完善者；6) 28 天失訪者。

1.2 方法

觀察組實施程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略：即以患者顱內壓力導向的以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜策略，鎮(zhèn)痛藥物：芬太尼 50ug/2min 緩慢靜推,然后 0.4～1.0ug/(kg·h)微量泵泵入;鎮(zhèn)靜藥物：咪達唑侖 0.05mg／kg 靜脈推注，然后0.03～0.2mg/(kg·h)，并維持里士滿躁動鎮(zhèn)靜 評 分（Richmond Agitation Sedation Scale,RASS）-2～1 分,有顱內壓監(jiān)測者待顱內壓力<20mmHg（1mmHg=0.133Kpa）后實施每日喚醒計劃，無顱內壓監(jiān)測者72 小時頭顱CT 無顱內高壓征象者實施每日喚醒計劃，術后第1、4、7 天復查頭顱CT 了解有無術后再出血的發(fā)生，程序化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略實施的策略實施小組經過培訓，培訓內容主要為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估以及開始停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征的嚴格把握，并有主治醫(yī)師以上職稱進行質量控制(該小組共有主治醫(yī)師2 名，住院醫(yī)師2 名)。

對照組按照主管醫(yī)師的經驗實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略，對停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的時機按也照主管醫(yī)師的自主評估實施，鎮(zhèn)痛藥物主要為芬太尼注射液、嗎啡注射液，鎮(zhèn)靜藥物為咪達唑侖、丙泊酚，藥物種類、使用劑量以及使用方法不做干預，但RASS 評分于鎮(zhèn)靜過程中目標同觀察組-2～1 分，但停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物時機具體按照經驗、顱內壓或是?？漆t(yī)師要求未做具體規(guī)定，這是與觀察組最主要的區(qū)別。

再出血[4，5]：術后血腫體積是否大于術前血腫體積或術后血腫體積是否小于術前血腫體積，但差異小于5mL。

1.3 觀察指標：

術后再出血發(fā)生率、機械通氣時間，以及預后相關指標：ICU 住院時間；28 天死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法：

采用SPSS 17.0 軟件對所有獲得數據進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數）〔M（QL，QU）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對照組與觀察組在基線資料 見表1

表1 患者臨床特征分布情況（n，%；）

表1 患者臨床特征分布情況（n，%；）

注：APACHEII：急性生理和慢性健康評分II：SOFA：序貫器官衰竭評分；APTT：活化的部分凝血活酶時間。

2.2 對照組及觀察組再術后再出血、臨床預后等指標之間的比較 見表2

表2 對照組及觀察組監(jiān)測指標的比較（n，%）

3 討論

高血壓腦出血是高血壓引起的自發(fā)性顱內出血，手術治療是其治療的一種手段，但術后再出血的問題一直是困擾神經外科醫(yī)師的難題，常常因此導致手術失敗，也因此針對高血壓腦出血再出血危險因素的研究層出不窮，有研究提示術后躁動增加術后再出血的風險[9]，因此鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的使用已成為神經重癥患者治療的必要手段，并且許多證據顯示其對腦氧代謝以及顱內壓存在良性影響[10]，但目前對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜如何正確的實施以及對臨床轉歸的改善仍缺乏高質量證據[11]。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減輕危重癥患者的應激狀態(tài)，控制患者焦慮、恐懼等不良情況，控制患者疼痛，使重癥醫(yī)學科各項治療措施順利實施，重癥高血壓腦出血患者同樣面臨著這些問題。高血壓腦出血患者治療的目的是降低顱內壓力，維持腦組織灌注，最大程度的挽救神經功能，而鎮(zhèn)靜藥物目前無論丙泊酚還是咪達唑侖均具有降低腦組織代謝和顱內壓的作用，不僅使患者舒適性增加，還具有腦保護作用。同時重癥患者幾乎都經受著各種各樣疾病或治療帶來的疼痛感受，因此各種規(guī)范以及指南指出對ICU 患者應當充分的鎮(zhèn)痛，無論有無鎮(zhèn)靜藥物的使用，也有研究評估了其在腦損傷患者中的應用，結果示以鎮(zhèn)痛藥為基礎的鎮(zhèn)痛－鎮(zhèn)靜策略優(yōu)于以鎮(zhèn)靜藥為基礎的鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜策略[12]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念不斷更新，從最初的每日喚醒到目前的e-CASH（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care）[13],在這些理念的指導下出現了大量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，但對顱腦損傷患者尤其高血壓腦出血意識障礙術后患者并未給出具體的臨床操作規(guī)范?；诖烁鶕以嚎剖覍嶋H情況制定了適合科室操作的程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。

本研究結果顯示，程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可減少高血壓腦出血術后再出血發(fā)生率，同時降低了28 天死亡率，其中對照組中8例再出血患者死亡6例，觀察組中5例再出血患者死亡2 人,均明顯高于組內的總體死亡率；程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在研究過程中并未顯示出肺部感染發(fā)生率、ICU 住院時間以及機械通氣時間的延長，深度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可影響患者氣道自我維護能力，加之重癥高血壓腦出血氣管插管患者的各種生理反射的減弱，易發(fā)生肺部感染延長ICU 住院時間、機械通氣時間，但程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜設定了目標，使鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對各種反射的影響降低，故并未對肺部感染、機械通氣時間以及ICU 住院時間造成不良影響。

本研究為時一年，病例數據完整，失訪病例少，結果可信度高，但其為單中心回顧性病例對照研究，且在研究中對缺少對鎮(zhèn)痛程度的評估是該研究的不足之處，這也是目前針對顱損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應用的難題，是廣大神經重癥醫(yī)師努力的方向。綜上所述，程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對于降低重癥高血壓腦出血術后再出血發(fā)生率以及預后的改善具有重大意義。