程志芳 梁冰 李婭茹 王菲菲 朱建坡

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 河南鄭州 450000

隨著社會(huì)老齡化步伐的不斷加快，老年人群隨之增加[1]，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2050 年我國(guó)80 歲以上高齡老年人口數(shù)量將增加至0.9 億人[2]。由于老年人機(jī)體的衰弱，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，發(fā)生跌倒，出現(xiàn)下肢骨折[3]。其中髖部骨折是老年患者常見(jiàn)的外傷疾病之一，臨床治療多采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]，因腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、鎮(zhèn)痛肌松效果良好的優(yōu)勢(shì)，在此類(lèi)手術(shù)中應(yīng)用廣泛[4]。但由于老年患者合并基礎(chǔ)病多，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，因此選擇理想的麻醉方案對(duì)穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[5]。近年來(lái)有學(xué)者提出降低椎管內(nèi)局麻藥的濃度和劑量對(duì)穩(wěn)定老年患者血流動(dòng)力學(xué)具有顯著效果[6]。因此本研究采用前瞻性研究方法，主要探討輕比重布比卡因單次腰麻在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019 年1 月～2020 年8 月我院收治的擬行髖關(guān)節(jié)置換或股骨頭置換術(shù)的64例老年股骨骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入對(duì)象分成觀察組和對(duì)照組每組各32例。觀察組中男11例，女21例；年齡61～91 歲，平均（76.44±8.59）歲。對(duì)照組中男10例，女22例；年齡62～96 歲，平均（77.59±8.78）歲。將兩組一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行手術(shù)治療者；年齡>60 歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I 級(jí)或II 級(jí)；術(shù)前無(wú)嚴(yán)重的重要臟器病變；手術(shù)時(shí)間小于2 個(gè)小時(shí)；同意參與本研究且簽署知情同意書(shū)者；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)前血糖、血壓未得到有效控制；嚴(yán)重凝血功能異常者；穿刺部位皮膚破潰者；脊柱嚴(yán)重畸形者；椎管內(nèi)麻醉禁忌者；急慢性疼痛史。

1.2 麻醉方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖等，患者取健側(cè)位臥位，穿刺位置選擇L3/4 間隙，腰麻針穿刺至有腦脊液流出，緩慢推注局麻藥。對(duì)照組采用等比重布比卡因（即0.75%等比重布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，5ml：37.5mg *5 支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442）原液0.7ml）。觀察組采用輕比重布比卡因（配伍方法為0.75%布比卡因0.7ml+加無(wú)菌注射用水（中國(guó)大冢制藥有限公司，10ml/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044103）2.3ml，稀釋到3.0ml）單次腰麻方法，在穿刺成功后，兩組均向患側(cè)給藥。兩組行麻醉后均不改變體位，15min 麻醉起效后進(jìn)行手術(shù)消毒。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，觀察血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整輸液速度，并適當(dāng)予以血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組麻醉起效時(shí)間、達(dá)T10 感覺(jué)阻滯平面時(shí)間并比較；（2）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生和血管活性藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉起效時(shí)間、達(dá)T10感覺(jué)阻滯平面時(shí)間比較 見(jiàn)表1

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、達(dá)T10 感覺(jué)阻滯平面時(shí)間比較（min，）

表1 兩組麻醉起效時(shí)間、達(dá)T10 感覺(jué)阻滯平面時(shí)間比較（min，）

2.2 兩組麻醉效果比較 見(jiàn)表2

表2 兩組麻醉效果比較（n/%）

2.3 兩組不良反應(yīng)和血管活性藥物使用情況比較 見(jiàn)表3

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生和血管活性藥物使用總量比較（n/%）

3 討論

由于老年患者多合并糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)病，加上全身性生理功能降低，心肺儲(chǔ)備功能差，對(duì)于麻醉和手術(shù)的耐受程度較差，血液循環(huán)調(diào)節(jié)能力較差，很難保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床通常選用安全有效且循環(huán)和呼吸平穩(wěn)、并發(fā)癥少的麻醉方式[7,8]。腰硬聯(lián)合麻醉因其具有肌松效果良好、起效迅速等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于行髖關(guān)節(jié)置換或股骨頭置換術(shù)[9]，其中布比卡因是常用的局部麻醉藥物之一。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為腰麻患者感覺(jué)阻滯平面的高低與布比卡因的使用劑量存在密切關(guān)聯(lián)[10]。也有學(xué)者指出由于老年患者身體機(jī)能的衰退，選擇使用小劑量輕比重布比卡因腰麻對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。

本研究通過(guò)比較等比重布比卡因腰麻與輕比重布比卡因腰麻的效果，結(jié)果顯示：觀察組麻醉起效時(shí)間、達(dá)T10 感覺(jué)阻滯平面時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近[12]，說(shuō)明輕比重布比卡因單次腰麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)于等比重組，分析原因可能是麻醉后5～15min是麻醉起效及平面固定的時(shí)間，當(dāng)麻醉藥物快速抑制交感系統(tǒng)時(shí)，機(jī)體不能及時(shí)做出調(diào)整，容易引發(fā)多種不良事件，而輕比重布比卡因由于起效慢，能夠有更多時(shí)間容許機(jī)體對(duì)麻醉帶來(lái)的變化做出調(diào)整，進(jìn)而減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，加上老年患者神經(jīng)系統(tǒng)退行性的改變，較長(zhǎng)的麻醉起效時(shí)間對(duì)機(jī)體調(diào)整具有積極意義[13]。同時(shí)觀察組，血管活性藥物使用率明顯低于對(duì)照組，分析原因可能是輕比重布比卡因腰麻由于阻滯起效時(shí)間慢，使得機(jī)體有足夠時(shí)間對(duì)局部血管擴(kuò)張進(jìn)行代償，在腦脊液中“上浮性”良好，對(duì)健側(cè)阻滯影響較小，能夠減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和回心血量的影響[14]，進(jìn)而減少術(shù)中使用血管活性藥物的使用，有助于術(shù)后早期恢復(fù)。此外兩組麻醉優(yōu)良率、不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性，提示兩組麻醉效果相近，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相近，分析原因可能是老年人肌肉含量較低，因此麻醉需要滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛、肌松要求[15]，而兩組雖然比重不同，但肌松效果相近，并不會(huì)影響麻醉效果，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，輕比重布比卡因單次腰麻在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用效果與安全性均良好，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較小，避免血管活性藥物的過(guò)度使用，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。但本研究也存在一些不足之處，若樣本量較小、干擾因素較多等，所得數(shù)據(jù)可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚，有待進(jìn)一步探討其應(yīng)用推廣。