瞿琬林 陳峰 趙迪

都江堰市人民醫(yī)院麻醉科 四川成都 611830

截石位因有利于建立人工二氧化碳（CO2）氣腹，可充分暴露會陰部，便于操作等因素是目前應用較多的體位[1]。但術中氣腹、截石位體位引起的內環(huán)境變化會對患者呼吸功能、術后恢復等均造成一定影響。因此保障麻醉效果是臨床最為關注的問題。丙泊酚在麻醉誘導和維持中較為常用，但有研究表明單獨使用所需劑量較大，可能會帶來低血壓、低氧血癥等不良反應[2]。鹽酸羥考酮是一種中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥，已有研究表明該藥物與丙泊酚聯(lián)用具有較好的麻醉效果[3]，但其對老年患者肺功能影響的研究較少。故本研究旨在探討羥考酮復合丙泊酚靶控輸注（TCI）對老年婦科截石位腹腔鏡手術患者應用效果。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

選擇都江堰市人民醫(yī)院2019 年3 月～2020 年8月診治的老年婦科截石位腹腔鏡手術患者85例，按患者自愿原則分為對照組（44例）和觀察組（41例）。納入標準：①均在本院接受婦科截石位腹腔鏡手術；②患者年齡＞60 歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ-Ⅱ級的患者；④患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①凝血功能和呼吸功能障礙者；②臟器功能不全者；③術中出現(xiàn)休克、大出血等并發(fā)癥者。

1.2 方法

采用舒芬太尼（0.25 ug/kg）、丙泊酚（以1.0 ug/mlTCI 進行誘導）、咪達唑侖（0.02 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.2 mg/kg）進行麻醉誘導，氣管插管后進行機械通氣。對照組：給予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282）TCI 進行麻醉維持，調整丙泊酚的輸注濃度，BIS 值維持在40～60，濃度為3～4 ug/ml，即進行手術操作。觀察組：于麻醉誘導前5 min 緩慢靜脈滴注鹽酸羥考酮0.1 mg/kg，然后給予TCI 丙泊酚，調整丙泊酚濃度，待BIS 值在40～60 時即進行手術操作。兩組術中均靜脈泵注舒芬太尼0.1 ug/kg/h；術中間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨2～4mg 以維持肌松。手術結束前40 min停止舒芬太尼泵注，觀察組患者在關腹前5 min 給予靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg/kg 術畢停止TCI 丙泊酚，帶管送至麻醉恢復室（PACU）繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標

①血流動力學指標：于入室時（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后（T2）、氣腹建立即刻（T3）、氣腹建立后5 min（T4）、氣管拔管即刻（T5）和氣管拔管后5 min（T6）監(jiān)測患者平均動脈壓（MAP）和HR。②麻醉恢復期相關指標：觀察并記錄兩組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間以及PACU 停留時間。③統(tǒng)計兩組患者圍麻醉期出現(xiàn)相關不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，行t 檢驗和重復測量方差分析；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 見表1

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組血流動力學指標變化 見表2

表2 兩組血流動力學指標變化比較（）

表2 兩組血流動力學指標變化比較（）

注：與T0時刻比較，*P＜0.05

2.3 兩組麻醉恢復期相關指標 見表3

表3 兩組恢復相關指標比較（）

表3 兩組恢復相關指標比較（）

2.4 兩組麻醉后不良反應 見表4

表4 兩組麻醉后不良反應比較 [n（%）]

3 討論

微創(chuàng)腹腔鏡手術在婦科應用較為廣泛，多項研究表明截石位婦科腹腔鏡手術可有效降低術后并發(fā)癥，促進患者術后恢復[4]。但老年患者受到疾病與體質因素影響，器官功能衰退，對于全身麻醉藥物的敏感性增加，且清除半衰期較年輕患者延長，同時術中特殊體位、氣腹建立過程、手術等均會引起機體血流動力學的變化，增加手術風險，并對患者術后恢復產生一定程度的影響。因此，選擇較好的可維持老年患者圍術期呼吸循環(huán)穩(wěn)定的麻醉方案勢在必行。丙泊酚的特點是起效快、代謝快、作用強、蘇醒快，但單獨使用丙泊酚因劑量容易產生呼吸抑制、循環(huán)抑制等不良事件[5]；另有研究表明丙泊酚無鎮(zhèn)痛效果，患者術中傷害性刺激較大時易發(fā)生體動，影響手術進行[6]。羥考酮是從生物堿蒂巴因中提取出來的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應，具有生物利用度高、代謝快、不良反應少等優(yōu)點。王萬玲[7]等人的臨床實驗顯示，與單獨使用丙泊酚相比，丙泊酚復合羥考酮應用于老年腸道內鏡黏膜下剝離術中可有效維持血流動力學的穩(wěn)定性。本研究將其應用于老年婦科腹腔鏡手術中，結果也顯示羥考酮復合丙泊酚TCI 可使機體血流動力學更加平穩(wěn)，與上述研究相符合。一方面丙泊酚可通過抑制機體交感神經(jīng)，降低兒茶酚胺水平，抑制應激反應，同時還可通過降低縮血管內皮素水平減弱心肌收縮力，從而減減少血管擴張的外周阻力，達到維持血流動力學穩(wěn)定的目的；另一方面羥考酮可通過激動k 受體和u 受體用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有起效快、對呼吸抑制作用小等特點，可產生全面強效的鎮(zhèn)痛效果，既往已有研究表明羥考酮復合丙泊酚可提高術后鎮(zhèn)痛效果[8]；同時從外周感受器、傳導通路等方面阻斷創(chuàng)傷信號的傳入，切斷各種有害刺激對機體的創(chuàng)傷，維持機體血流動力學穩(wěn)定[9]。麻醉平穩(wěn)與否是影響手術效果以及術后恢復的重要因素，既往已有學者研究表明羥考酮復合丙泊酚可提高宮腔鏡手術、腹腔鏡手術等安全性，本研究結果也顯示羥考酮復合丙泊酚TCI 可有效提高麻醉安全性，有利于麻醉后恢復，可能是羥考酮的鎮(zhèn)痛機制與內阿片肽相似，對免疫抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，故安全性較高。

綜上所述，相比于單用丙泊酚TCI，羥考酮復合丙泊酚TCI 應用于老年婦科截石位腹腔鏡手術中，可有效維持血流動力學穩(wěn)定。