瞿琬林 陳峰 趙迪

都江堰市人民醫(yī)院麻醉科 四川成都 611830

截石位因有利于建立人工二氧化碳（CO2）氣腹，可充分暴露會陰部，便于操作等因素是目前應(yīng)用較多的體位[1]。但術(shù)中氣腹、截石位體位引起的內(nèi)環(huán)境變化會對患者呼吸功能、術(shù)后恢復(fù)等均造成一定影響。因此保障麻醉效果是臨床最為關(guān)注的問題。丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)和維持中較為常用，但有研究表明單獨使用所需劑量較大，可能會帶來低血壓、低氧血癥等不良反應(yīng)[2]。鹽酸羥考酮是一種中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥，已有研究表明該藥物與丙泊酚聯(lián)用具有較好的麻醉效果[3]，但其對老年患者肺功能影響的研究較少。故本研究旨在探討羥考酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注（TCI）對老年婦科截石位腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選擇都江堰市人民醫(yī)院2019 年3 月～2020 年8月診治的老年婦科截石位腹腔鏡手術(shù)患者85例，按患者自愿原則分為對照組（44例）和觀察組（41例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在本院接受婦科截石位腹腔鏡手術(shù)；②患者年齡＞60 歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ-Ⅱ級的患者；④患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能和呼吸功能障礙者；②臟器功能不全者；③術(shù)中出現(xiàn)休克、大出血等并發(fā)癥者。

1.2 方法

采用舒芬太尼（0.25 ug/kg）、丙泊酚（以1.0 ug/mlTCI 進行誘導(dǎo)）、咪達(dá)唑侖（0.02 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.2 mg/kg）進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后進行機械通氣。對照組：給予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282）TCI 進行麻醉維持，調(diào)整丙泊酚的輸注濃度，BIS 值維持在40～60，濃度為3～4 ug/ml，即進行手術(shù)操作。觀察組：于麻醉誘導(dǎo)前5 min 緩慢靜脈滴注鹽酸羥考酮0.1 mg/kg，然后給予TCI 丙泊酚，調(diào)整丙泊酚濃度，待BIS 值在40～60 時即進行手術(shù)操作。兩組術(shù)中均靜脈泵注舒芬太尼0.1 ug/kg/h；術(shù)中間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨2～4mg 以維持肌松。手術(shù)結(jié)束前40 min停止舒芬太尼泵注，觀察組患者在關(guān)腹前5 min 給予靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg/kg 術(shù)畢停止TCI 丙泊酚，帶管送至麻醉恢復(fù)室（PACU）繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動力學(xué)指標(biāo)：于入室時（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后（T2）、氣腹建立即刻（T3）、氣腹建立后5 min（T4）、氣管拔管即刻（T5）和氣管拔管后5 min（T6）監(jiān)測患者平均動脈壓（MAP）和HR。②麻醉恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間以及PACU 停留時間。③統(tǒng)計兩組患者圍麻醉期出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，行t 檢驗和重復(fù)測量方差分析；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化 見表2

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（）

注：與T0時刻比較，*P＜0.05

2.3 兩組麻醉恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo) 見表3

表3 兩組恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組麻醉后不良反應(yīng) 見表4

表4 兩組麻醉后不良反應(yīng)比較 [n（%）]

3 討論

微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)在婦科應(yīng)用較為廣泛，多項研究表明截石位婦科腹腔鏡手術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后恢復(fù)[4]。但老年患者受到疾病與體質(zhì)因素影響，器官功能衰退，對于全身麻醉藥物的敏感性增加，且清除半衰期較年輕患者延長，同時術(shù)中特殊體位、氣腹建立過程、手術(shù)等均會引起機體血流動力學(xué)的變化，增加手術(shù)風(fēng)險，并對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定程度的影響。因此，選擇較好的可維持老年患者圍術(shù)期呼吸循環(huán)穩(wěn)定的麻醉方案勢在必行。丙泊酚的特點是起效快、代謝快、作用強、蘇醒快，但單獨使用丙泊酚因劑量容易產(chǎn)生呼吸抑制、循環(huán)抑制等不良事件[5]；另有研究表明丙泊酚無鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)中傷害性刺激較大時易發(fā)生體動，影響手術(shù)進行[6]。羥考酮是從生物堿蒂巴因中提取出來的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，具有生物利用度高、代謝快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。王萬玲[7]等人的臨床實驗顯示，與單獨使用丙泊酚相比，丙泊酚復(fù)合羥考酮應(yīng)用于老年腸道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中可有效維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。本研究將其應(yīng)用于老年婦科腹腔鏡手術(shù)中，結(jié)果也顯示羥考酮復(fù)合丙泊酚TCI 可使機體血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，與上述研究相符合。一方面丙泊酚可通過抑制機體交感神經(jīng)，降低兒茶酚胺水平，抑制應(yīng)激反應(yīng)，同時還可通過降低縮血管內(nèi)皮素水平減弱心肌收縮力，從而減減少血管擴張的外周阻力，達(dá)到維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的目的；另一方面羥考酮可通過激動k 受體和u 受體用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有起效快、對呼吸抑制作用小等特點，可產(chǎn)生全面強效的鎮(zhèn)痛效果，既往已有研究表明羥考酮復(fù)合丙泊酚可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8]；同時從外周感受器、傳導(dǎo)通路等方面阻斷創(chuàng)傷信號的傳入，切斷各種有害刺激對機體的創(chuàng)傷，維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。麻醉平穩(wěn)與否是影響手術(shù)效果以及術(shù)后恢復(fù)的重要因素，既往已有學(xué)者研究表明羥考酮復(fù)合丙泊酚可提高宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等安全性，本研究結(jié)果也顯示羥考酮復(fù)合丙泊酚TCI 可有效提高麻醉安全性，有利于麻醉后恢復(fù)，可能是羥考酮的鎮(zhèn)痛機制與內(nèi)阿片肽相似，對免疫抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，故安全性較高。

綜上所述，相比于單用丙泊酚TCI，羥考酮復(fù)合丙泊酚TCI 應(yīng)用于老年婦科截石位腹腔鏡手術(shù)中，可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。