王小琳 李蓉 卓嘎★
1西藏大學醫(yī)學院 2西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西藏拉薩 850000
為了比較兩種手術治療方式對卵巢囊性畸胎瘤的臨床效果,故對西藏自治區(qū)人民醫(yī)院近7 年來經(jīng)兩種路徑手術的患者的臨床資料進行對比分析,以對臨床工作提供參考依據(jù)。報道如下:
選取西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2013 年6 月~2020 年6 月7 年間行開腹及腹腔鏡手術的卵巢成熟性畸胎瘤患者53例。所有患者手術標本均送病理科檢查證實。根據(jù)手術方式不同,分為開腹組(30例),腹腔鏡組(23例)。年齡2 歲6 月~72 歲,平均(35.31±14.08)歲。53例患者中,妊娠合并畸胎瘤者2例,被體檢發(fā)現(xiàn)15例,因腹痛就診28例,陰道出血或月經(jīng)紊亂就診4例,外科手術中發(fā)現(xiàn)4例。術前擬診為卵巢成熟性畸胎瘤:B 超檢查發(fā)現(xiàn)12例,CT 發(fā)現(xiàn)9例,MRI 發(fā)現(xiàn)20例。1例患者術后病理診斷為中分化粘液腺癌,系卵巢成熟性畸胎瘤惡變形成,行2 次化療,術后5 個月隨訪無復發(fā)。
①病理結(jié)果:53例手術標本均送病理科檢查,結(jié)果均為卵巢囊性成熟性畸胎瘤,其中7例(1.32%)見成熟神經(jīng)組織,1例 (1.887%)為中分化粘液腺癌,系卵巢成熟性畸胎瘤惡變形成。②腫瘤大?。喝∧[瘤最大徑線為其直徑,直徑<5cm 者6例(11.32%),直徑5~10cm 者34例(64.15%),直徑>10cm 者13例(24.53%),最大直徑為30cm。③腫瘤的位置:46例 (86.79%)患者腫瘤為單側(cè),其中左側(cè)(21例,39.62%)略少于右側(cè)(25例,47.17%),腫瘤為雙側(cè)共7例,占總例數(shù)的13.21%。④45例 (84.91%)患者腫瘤為單房,多房者少見,共8例(15.09%)。⑤53例畸胎瘤內(nèi)容物情況:腫瘤內(nèi)可見頭節(jié)及乳頭者4例(7.55%),1例(1.89%)患者腫瘤內(nèi)可見牙齒,腫瘤內(nèi)僅見骨質(zhì)和毛發(fā)者均為2例(3.77%),7例(13.21%)患者腫瘤內(nèi)可見脂肪。其中,兼有毛發(fā)、脂肪的患者有25例(47.17%)。⑤并發(fā)癥:術中見卵巢成熟性畸胎瘤扭轉(zhuǎn)者14例(26.41%),其中扭轉(zhuǎn)合并壞死者7例(13.21%),29例患者行卵巢畸胎瘤剝除時發(fā)生破裂(54.72%),行一側(cè)卵巢或附件切除時未見囊腫破裂。
患者經(jīng)術前檢查排除手術禁忌證,手術途徑選擇開腹或腹腔鏡,手術方式根據(jù)患者有無生育要求、術中卵巢有無蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢顏色決定。術中見畸胎瘤直徑小、表面光滑,形態(tài)清楚,卵巢及腫瘤外觀未見異常者未行剖視。
1.3.1 開腹手術
患者采用全身麻醉,打開腹腔后,暴露卵巢,切開卵巢皮質(zhì),剔除腫瘤,臨近瘤蒂處剝離給予雙擊電凝止血,常規(guī)縫合并給予抗感染治療。
1.3.2 腹腔鏡手術
腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉,麻醉滿意后,患者擺為仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,留置尿管,臍孔處插入氣腹針,注入CO2,造成人工氣腹,退出氣腹針,放入10mm Trocar 及腹腔鏡。分別于右下腹及左下腹處穿刺,放入5mm 及10mm Trocar 和操作鉗。通過彎鉗鈍性剝除瘤體被膜,使瘤體充分暴露并切除。切口創(chuàng)面及時行雙擊電凝止血,常規(guī)縫合后重建卵巢組織。將標本袋通過10mm Trocar 放入腹腔,瘤體標本裝入標本袋中,刺破,用吸引管吸出囊內(nèi)油脂。所有手術患者術后均用生理鹽水反復沖洗腹腔,仔細探查,避免遺漏。術后應用預防性抗生素。
兩組有無并發(fā)癥、手術方式、手術時間、術后排氣時間、術中出血量、住院天數(shù)等指標。
采用SPSS 25.0 軟件分析,計量資料用(均數(shù)±標準差)表示,采用t 檢驗;計數(shù)資料用[n,%]表示,采用χ2檢驗,P <0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。
表1 腹腔鏡組與開腹組手術效果比較()
表1 腹腔鏡組與開腹組手術效果比較()
表2 術中并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
卵巢成熟性囊性畸胎瘤(皮樣囊腫)占所有卵巢腫瘤的10~25%[1]。高峰期達25~45 歲,是一種良性生殖細胞腫瘤(40 歲以上的女性中,惡性腫瘤的發(fā)生率僅達占1.7%)。本研究中,任何年齡段均有發(fā)病,手術治療為該病的主要治療方式,需要根據(jù)患者有無生育要求、術中卵巢有無蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢顏色決定具體治療方案,提高治療效果。
早期研究認為,卵巢畸胎瘤是腹腔鏡手術的禁忌癥,其原因是操作過程中一旦發(fā)生內(nèi)容物遺漏(囊腫破裂)會造成嚴重的腹膜刺激征及肉芽腫形成[2,3]。近年來,隨著腹腔鏡手術及影像學技術的發(fā)展,卵巢畸胎瘤腹腔鏡手術已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)開腹手術,成為主流。加之,嚴格的術前檢查,大大避免了誤診率。二者相比較,腹腔鏡具有:手術切口小、術野開闊、出血量少、術后排氣快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。后三者在本次研究中也得到證實,與張凱、童婷婷等人觀點相類似[4,5]。本組資料分析,腹腔鏡手術時間為138.26±54.03min,較開腹組稍多,可能原因是:有些患者具有合并癥(例如:子宮肌瘤合并畸胎瘤、肝內(nèi)血管瘤合并畸胎瘤、肝包囊蟲合并畸胎瘤),在行剝離囊腫或附件切除、探查盆腹腔耗時較多所致。腹腔鏡組并發(fā)癥明顯少于開腹組,而龔曉明研究則顯示,無論是開腹還是腹腔鏡手術,二者手術并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異性[6]。一方面是①本次收集的病例數(shù)較少,未做大樣本量分析;②西藏地處高原地區(qū),地廣人稀,大多數(shù)患者以急診入院,急查相關檢查后急診行手術治療,該地區(qū)腹腔鏡手術技術近幾年來剛剛開展,尚不成熟,多數(shù)術者操作不太熟練,為了避免延誤手術時間、內(nèi)容物遺漏、畸胎瘤破裂等情況,針對包塊較大、蒂扭轉(zhuǎn)明顯者,術前評估盡量以開腹手術為主,做到心中有數(shù)。而對于包塊小、未發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)者則行腹腔鏡手術治療。另一方面,手術過程中的積極觀察,術畢,充分灌洗腹腔,合理進行鏡下縫合和電凝止血。本次研究中,卵巢成熟性畸胎瘤患者為育齡期婦女者占一半,考慮到術后面臨生育問題,盡量減少對正常卵巢的干擾,該人群手術方式僅行畸胎瘤剝離術,需行卵巢整形術。
卵巢成熟型畸胎瘤瘤體內(nèi)含有大量毛發(fā)、脂肪成分,因此,在行腹腔鏡手術時,應盡量避免囊腫破裂外溢。實施腹腔鏡下成熟型畸胎瘤剔除術破裂率較開腹手術高,該觀點也得到學者證實[7],本組病例中,畸胎瘤剝除時發(fā)生破裂占54.72%,占比較高,說明西藏地區(qū)還需大力發(fā)展腹腔鏡技術,努力提高技術水平,積累經(jīng)驗,降低畸胎瘤破裂率。
畸胎瘤具有多種多樣的生物學行為,不管是在擁有先進的醫(yī)療技術水平的內(nèi)地,還是地處高原地區(qū),畸胎瘤仍然是許多診斷和治療難題的原因。通過本輪數(shù)據(jù)分析,對西藏拉薩地區(qū)囊性成熟型畸胎瘤兩種手術方式的區(qū)別及畸胎瘤情況有了初步了解,為拉薩地區(qū)進一步該方面研究及分析打開局面。綜上所述,腹腔鏡手術能減少出血量,將對病患的傷害減至最少,縮短住院天數(shù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得推廣。