王小琳 李蓉 卓嘎★

1西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西藏拉薩 850000

為了比較兩種手術(shù)治療方式對卵巢囊性畸胎瘤的臨床效果，故對西藏自治區(qū)人民醫(yī)院近7 年來經(jīng)兩種路徑手術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行對比分析，以對臨床工作提供參考依據(jù)。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2013 年6 月～2020 年6 月7 年間行開腹及腹腔鏡手術(shù)的卵巢成熟性畸胎瘤患者53例。所有患者手術(shù)標(biāo)本均送病理科檢查證實。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為開腹組（30例），腹腔鏡組（23例）。年齡2 歲6 月～72 歲，平均(35.31±14.08)歲。53例患者中，妊娠合并畸胎瘤者2例，被體檢發(fā)現(xiàn)15例，因腹痛就診28例，陰道出血或月經(jīng)紊亂就診4例，外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例。術(shù)前擬診為卵巢成熟性畸胎瘤：B 超檢查發(fā)現(xiàn)12例，CT 發(fā)現(xiàn)9例，MRI 發(fā)現(xiàn)20例。1例患者術(shù)后病理診斷為中分化粘液腺癌，系卵巢成熟性畸胎瘤惡變形成，行2 次化療，術(shù)后5 個月隨訪無復(fù)發(fā)。

1.2 腫瘤情況

①病理結(jié)果：53例手術(shù)標(biāo)本均送病理科檢查，結(jié)果均為卵巢囊性成熟性畸胎瘤，其中7例（1.32%）見成熟神經(jīng)組織，1例 (1.887%)為中分化粘液腺癌，系卵巢成熟性畸胎瘤惡變形成。②腫瘤大?。喝∧[瘤最大徑線為其直徑，直徑＜5cm 者6例（11.32%），直徑5～10cm 者34例（64.15%），直徑＞10cm 者13例（24.53%），最大直徑為30cm。③腫瘤的位置：46例 (86.79%)患者腫瘤為單側(cè)，其中左側(cè)（21例，39.62%）略少于右側(cè)(25例，47.17%)，腫瘤為雙側(cè)共7例，占總例數(shù)的13.21%。④45例 (84.91%)患者腫瘤為單房，多房者少見，共8例(15.09%)。⑤53例畸胎瘤內(nèi)容物情況：腫瘤內(nèi)可見頭節(jié)及乳頭者4例(7.55%)，1例(1.89%)患者腫瘤內(nèi)可見牙齒，腫瘤內(nèi)僅見骨質(zhì)和毛發(fā)者均為2例(3.77%),7例(13.21%)患者腫瘤內(nèi)可見脂肪。其中，兼有毛發(fā)、脂肪的患者有25例(47.17%)。⑤并發(fā)癥：術(shù)中見卵巢成熟性畸胎瘤扭轉(zhuǎn)者14例（26.41%），其中扭轉(zhuǎn)合并壞死者7例（13.21%），29例患者行卵巢畸胎瘤剝除時發(fā)生破裂（54.72%），行一側(cè)卵巢或附件切除時未見囊腫破裂。

1.3 手術(shù)方法

患者經(jīng)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)途徑選擇開腹或腹腔鏡，手術(shù)方式根據(jù)患者有無生育要求、術(shù)中卵巢有無蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢顏色決定。術(shù)中見畸胎瘤直徑小、表面光滑，形態(tài)清楚，卵巢及腫瘤外觀未見異常者未行剖視。

1.3.1 開腹手術(shù)

患者采用全身麻醉，打開腹腔后，暴露卵巢，切開卵巢皮質(zhì)，剔除腫瘤，臨近瘤蒂處剝離給予雙擊電凝止血，常規(guī)縫合并給予抗感染治療。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后，患者擺為仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管，臍孔處插入氣腹針，注入CO2，造成人工氣腹，退出氣腹針，放入10mm Trocar 及腹腔鏡。分別于右下腹及左下腹處穿刺，放入5mm 及10mm Trocar 和操作鉗。通過彎鉗鈍性剝除瘤體被膜，使瘤體充分暴露并切除。切口創(chuàng)面及時行雙擊電凝止血，常規(guī)縫合后重建卵巢組織。將標(biāo)本袋通過10mm Trocar 放入腹腔，瘤體標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，刺破，用吸引管吸出囊內(nèi)油脂。所有手術(shù)患者術(shù)后均用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，仔細(xì)探查，避免遺漏。術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組有無并發(fā)癥、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析，計量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用[n,%]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較 見表1

表1 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)效果比較（）

表1 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)效果比較（）

2.2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2

表2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

卵巢成熟性囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）占所有卵巢腫瘤的10～25%[1]。高峰期達(dá)25～45 歲，是一種良性生殖細(xì)胞腫瘤（40 歲以上的女性中，惡性腫瘤的發(fā)生率僅達(dá)占1.7%）。本研究中，任何年齡段均有發(fā)病，手術(shù)治療為該病的主要治療方式，需要根據(jù)患者有無生育要求、術(shù)中卵巢有無蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢顏色決定具體治療方案，提高治療效果。

早期研究認(rèn)為，卵巢畸胎瘤是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥，其原因是操作過程中一旦發(fā)生內(nèi)容物遺漏（囊腫破裂）會造成嚴(yán)重的腹膜刺激征及肉芽腫形成[2,3]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，卵巢畸胎瘤腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為主流。加之，嚴(yán)格的術(shù)前檢查，大大避免了誤診率。二者相比較，腹腔鏡具有：手術(shù)切口小、術(shù)野開闊、出血量少、術(shù)后排氣快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。后三者在本次研究中也得到證實，與張凱、童婷婷等人觀點(diǎn)相類似[4,5]。本組資料分析，腹腔鏡手術(shù)時間為138.26±54.03min，較開腹組稍多，可能原因是：有些患者具有合并癥（例如：子宮肌瘤合并畸胎瘤、肝內(nèi)血管瘤合并畸胎瘤、肝包囊蟲合并畸胎瘤），在行剝離囊腫或附件切除、探查盆腹腔耗時較多所致。腹腔鏡組并發(fā)癥明顯少于開腹組，而龔曉明研究則顯示，無論是開腹還是腹腔鏡手術(shù)，二者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異性[6]。一方面是①本次收集的病例數(shù)較少，未做大樣本量分析；②西藏地處高原地區(qū)，地廣人稀，大多數(shù)患者以急診入院，急查相關(guān)檢查后急診行手術(shù)治療，該地區(qū)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)近幾年來剛剛開展，尚不成熟，多數(shù)術(shù)者操作不太熟練，為了避免延誤手術(shù)時間、內(nèi)容物遺漏、畸胎瘤破裂等情況，針對包塊較大、蒂扭轉(zhuǎn)明顯者，術(shù)前評估盡量以開腹手術(shù)為主，做到心中有數(shù)。而對于包塊小、未發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)者則行腹腔鏡手術(shù)治療。另一方面，手術(shù)過程中的積極觀察，術(shù)畢，充分灌洗腹腔，合理進(jìn)行鏡下縫合和電凝止血。本次研究中，卵巢成熟性畸胎瘤患者為育齡期婦女者占一半，考慮到術(shù)后面臨生育問題，盡量減少對正常卵巢的干擾，該人群手術(shù)方式僅行畸胎瘤剝離術(shù)，需行卵巢整形術(shù)。

卵巢成熟型畸胎瘤瘤體內(nèi)含有大量毛發(fā)、脂肪成分，因此，在行腹腔鏡手術(shù)時，應(yīng)盡量避免囊腫破裂外溢。實施腹腔鏡下成熟型畸胎瘤剔除術(shù)破裂率較開腹手術(shù)高，該觀點(diǎn)也得到學(xué)者證實[7]，本組病例中，畸胎瘤剝除時發(fā)生破裂占54.72%，占比較高，說明西藏地區(qū)還需大力發(fā)展腹腔鏡技術(shù)，努力提高技術(shù)水平，積累經(jīng)驗，降低畸胎瘤破裂率。

畸胎瘤具有多種多樣的生物學(xué)行為，不管是在擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)水平的內(nèi)地，還是地處高原地區(qū)，畸胎瘤仍然是許多診斷和治療難題的原因。通過本輪數(shù)據(jù)分析，對西藏拉薩地區(qū)囊性成熟型畸胎瘤兩種手術(shù)方式的區(qū)別及畸胎瘤情況有了初步了解，為拉薩地區(qū)進(jìn)一步該方面研究及分析打開局面。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)能減少出血量，將對病患的傷害減至最少，縮短住院天數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。