鄭軍，郗曉婧，西任古麗·孜能

(新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學科，b.質(zhì)量管理科，烏魯木齊 830002)

膿毒癥是由細菌感染引發(fā)的全身炎癥反應綜合征，可導致患者出現(xiàn)休克、全身多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥而死亡[1]。相關研究數(shù)據(jù)顯示，全世界每年有1 900萬以上膿毒癥患者，其中約600萬患者死亡，病死率達30%以上，而存活患者中23%可出現(xiàn)生活質(zhì)量低下[2-3]，是全球疾病所致死亡的主要原因之一[4]。因此，及早識別并給予患者合理的抗生素抗感染治療，對改善患者臨床結局、降低死亡率、提高預后尤為重要[5]。目前，臨床多將患者白細胞計數(shù)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎癥指標和病原微生物培養(yǎng)陽性結果作為感染性疾病的判斷標準以及抗生素的應用指征。然而，白細胞計數(shù)、CRP等常用炎癥指標缺乏特異性，病原微生物培養(yǎng)耗時較長，僅根據(jù)白細胞計數(shù)、CRP等進行抗感染治療，常導致抗生素的誤用或過度使用，增加耐藥菌的產(chǎn)生。臨床研究顯示，重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)中約60%的非膿毒癥患者存在廣譜抗生素的過度使用[6]，故探尋膿毒癥的合理治療時機對抗生素的合理使用具有重要意義。有學者發(fā)現(xiàn)，人中性粒細胞載脂蛋白(human neutrophil lipocalin，HNL)作為載脂蛋白超家族成員之一，生理狀態(tài)下表達水平極低，而機體受到細菌感染時迅速升高，其峰值早于CRP等常用炎癥指標，并于感染控制后48 h下降[7]。Fjaertoft等[8]對HNL的血流動力學進行研究發(fā)現(xiàn)，急性細菌感染患兒接受抗生素治療1 d后HNL水平大幅度下降、2 d后HNL水平恢復正常，而CRP的水平在治療2～3 d后仍維持在較高水平，HNL水平的變化與兒童恢復程度相一致，故可作為判定細菌感染及其消除的敏感指標。本研究旨在分析HNL在膿毒癥患者抗生素使用時機中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年8月新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院收治的125例膿毒癥患者作為研究對象，根據(jù)不同藥物應用指導方式分為HNL組(60例)和常規(guī)組(65例)。納入標準：①符合膿毒癥診斷標準[9]；②年齡≥18歲；③患者均簽署了知情同意書。排除標準：①確診為單純真菌或病毒感染；②未完成全程治療，中途出院或轉(zhuǎn)院；③合并有惡性腫瘤或免疫功能缺陷；④入院前應用抗生素治療超過48 h；⑤入選前有免疫抑制應用史；⑥妊娠期或哺乳期女性。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院倫理委員會批準，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 兩組膿毒癥患者的一般資料比較

1.2方法 HNL組：分別于患者感染癥狀加重后12 h以及抗生素干預后每2天，抽取患者空腹外周靜脈血5 mL置于不含抗凝劑的試管內(nèi)，常溫下靜置30 min，以離心半徑10 cm、3 000 r/min離心15 min，取上清液，-80 ℃環(huán)境下保存待檢；應用Tecan Freedom Evolyzer-2200全自動酶聯(lián)免疫儀(瑞士Tecan公司生產(chǎn))，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測HNL水平，試劑盒購自長春博德生物技術有限公司(批號：180311)，操作流程嚴格按照試劑盒及儀器相關操作說明執(zhí)行。

HNL：人中性粒細胞載脂蛋白；a為t值，余為χ2值

根據(jù)HNL水平指導抗生素的應用。①當HNL≤80 μg/L時，不使用抗生素抗感染治療；②當80 μg/L100 μg/L時，確定存在感染，行抗生素抗感染治療；④當HNL>150 μg/L或較前一峰值升高時，行多種抗生素聯(lián)合治療或更換治療方案；⑤當HNL水平降低80%且為80～100 μg/L時，減少抗生素使用劑量和種類，且于治療48 h后測量HNL水平，若降至80 μg/L以下則停用抗生素，若仍≥80 μg/L則繼續(xù)使用抗生素，總使用時間不超過14 d。

常規(guī)組：根據(jù)膿毒癥治療指南[10]，以患者臨床癥狀、血常規(guī)、微生物培養(yǎng)結果等相關指標指導抗生素的標準化應用，按規(guī)定使用10～14 d。

1.3觀察指標 ①記錄兩組患者抗生素應用時間、病情緩解時間、ICU住院時間、ICU住院費用、死亡率(ICU住院期間)。②比較兩組患者治療前和治療第3、5、7天的急性生理學和慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭估計(sequential organ failure assessment，SOFA)評分變化情況。其中，APACHEⅡ評分[11]包含急性生理學、年齡及慢性健康狀況三部分，總分71分，得分越高提示病情越嚴重。SOFA評分[12]包含呼吸系統(tǒng)、血小板計數(shù)等6項，總分39分，得分越高提示預后越差。③分別于治療前及治療第3、5、7天，抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，離心半徑15 cm、3 000 r/min離心15 min，取上清液，應用AU400全自動生化分析儀(日本OLYMPUS公司生產(chǎn))，采用免疫化學發(fā)光法檢測降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP水平。

2 結 果

2.1兩組患者治療情況比較 HNL組患者的抗生素應用時間、病情緩解時間、ICU住院時間均明顯短于常規(guī)組，ICU住院費用明顯少于常規(guī)組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組膿毒癥患者治療情況比較

2.2兩組患者死亡率比較 ICU住院期間HNL組患者死亡9例，死亡率為15.0%(9/60)；常規(guī)組患者死亡14例，死亡率為21.5%(14/65)，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.888，P=0.346)。

2.3兩組患者APACHEⅡ評分與SOFA評分比較 兩組均剔除死亡病例。不同時點間APACHEⅡ評分與SOFA評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間APACHEⅡ評分與SOFA評分的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；APACHEⅡ評分和SOFA評分的組間與時點間存在交互作用(P<0.05)。治療第3、5、7天，兩組患者的APACHEⅡ評分與SOFA評分均呈先升高后降低趨勢，且HNL組均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膿毒癥患者治療前后APACHEⅡ評分與SOFA評分比較 (分，

2.4兩組患者PCT與CRP水平比較 兩組均剔除死亡病例。不同時點間PCT與CRP水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間PCT與CRP水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；PCT與CRP水平的組間與時點間存在交互作用(P<0.05)。治療第3、5、7天，兩組患者的PCT與CRP水平均呈先升高后降低趨勢，且HNL組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膿毒癥患者治療前后PCT與CRP水平比較

3 討 論

膿毒癥是細菌入侵血液系統(tǒng)并在血液內(nèi)生長繁殖而引發(fā)的全身炎癥反應綜合征，具有病情復雜、各階段病理生理變化迅速等特點，死亡率極高，臨床尚缺乏特異性治療方法，能否及時合理應用抗生素抗感染治療是影響患者預后的重要因素[13]。然而，目前臨床抗生素過度應用的現(xiàn)象較為嚴重，造成大量耐藥菌的產(chǎn)生，嚴重影響抗感染的治療效果以及疾病的轉(zhuǎn)歸[14]?？紤]膿毒癥的特殊性以及抗生素的藥效學和藥動學特點，較大劑量應用抗生素是治療的基本原則，因此如何在保證抗生素臨床療效的前提下嚴格控制抗生素的使用時間及劑量成為臨床研究重點[15]。

目前，臨床多根據(jù)白細胞計數(shù)、CRP等常規(guī)炎癥指標、患者體溫以及病原微生物培養(yǎng)等指導抗生素的應用。然而，此類指標受患者疾病狀態(tài)、醫(yī)師個人經(jīng)驗等因素影響，普遍存在敏感性、特異性較低及檢查過程繁瑣等問題[16]。HNL又稱中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白，在多種病理狀態(tài)下由中性粒細胞、巨噬細胞等合成分泌，其表達水平不僅能夠反映中性粒細胞的活化程度，且能區(qū)分患者是細菌引起的急性感染還是病毒引起的急性感染[17-18]。當機體處于正常生理狀態(tài)時，HNL的表達水平較低且較穩(wěn)定，不易受其他因素的影響，而機體受到細菌侵襲時，免疫系統(tǒng)被激活，致使大量中性粒細胞生成吞噬病原菌，在此過程中大量HNL脫落入血，其水平迅速升高[19-20]。本研究結果顯示，HNL組患者的抗生素應用時間、病情緩解時間、ICU住院時間明顯短于常規(guī)組，ICU住院費用明顯少于常規(guī)組，且治療第3、5、7天，HNL組患者的APACHEⅡ評分與SOFA評分以及PCT與CRP水平均明顯低于常規(guī)組。可見，根據(jù)HNL的表達水平指導膿毒癥患者抗生素的應用，對提高治療效果、縮短抗生素應用時間、降低治療費用具有重要意義，HNL的表達水平能夠及時準確地反映機體的感染情況以及藥物控制情況，幫助臨床醫(yī)師調(diào)整抗生素的使用，避免非必要的抗生素暴露。有研究顯示，相較CRP和血清PCT等炎癥指標，機體感染早期HNL的表達水平即可出現(xiàn)迅速升高，峰值出現(xiàn)較早，且在感染得到有效控制48 h后，其表達水平逐漸下降[21-22]。本研究結果與上述研究結果基本一致。

APACHEⅡ：急性生理學和慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ；SOFA：序貫器官衰竭估計；HNL：人中性粒細胞載脂蛋白

綜上所述，與常規(guī)治療方法相比，給予膿毒癥患者動態(tài)檢測HNL的表達水平指導抗生素的使用，能夠明顯縮短抗生素應用時間、提高治療效果，避免非必要的抗生素暴露，幫助臨床醫(yī)師調(diào)整抗生素的使用，且HNL的檢測手段方便、快捷，成本低廉。但本研究為單中心、小樣本研究，且未設置盲法，存在一定主觀偏倚，仍需進一步多中心、大樣本聯(lián)合應用驗證；另外，本研究未對患者出院后情況進行長期隨訪，僅根據(jù)HNL的表達水平停用抗生素的長期預后效果有待進一步驗證。