李華春 廖志榮 黃 梅 徐 慧 劉曉紅 劉云云

（廣水市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科肛腸科，湖北隨州 432700）

混合痔、肛裂、肛周膿腫及肛瘺是肛腸疾病中發(fā)病率較高的疾病，由于肛周局部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及肛門排便的功能特點(diǎn)[1]，肛門疾病術(shù)后創(chuàng)面一般采取開放式，不予閉式縫合。由于手術(shù)對(duì)局部神經(jīng)組織的刺激、傷口感染、皮膚缺損及排便影響，肛周疾病術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)緣水腫、劇烈疼痛、尿潴留及傷口愈合時(shí)間延緩等不良反應(yīng)和并發(fā)癥[2]，對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。肛周疾病的術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的快慢與術(shù)后是否受到正確處理有直接關(guān)系，正確的術(shù)后處理可促使切口早日愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此尋找一種安全有效的術(shù)后處理方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面快速修復(fù)顯得尤為重要。為此本研究選取280 例肛腸疾病術(shù)后患者為研究對(duì)象，探討術(shù)后給予患者生肌玉紅膏紗布進(jìn)行創(chuàng)面換藥引流的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年1月至2020年12月在廣水市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科就診的280例肛腸疾病術(shù)后患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組 （140例）、對(duì)照組 （140例）。對(duì)照組女性72例，男性68例；年齡18～75歲，平均年齡 （45.62±8.97）歲；其中混合痔40例、肛裂29例、肛周膿腫38例、肛瘺33例。試驗(yàn)組女性77例，男性63例；年齡20～78歲，平均年齡 （43.72±8.45）歲；其中混合痔46例、肛裂 29例、肛周膿腫34例、肛瘺31例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣水市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考 2020 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的《中國痔病診療指南》[3]、2016 年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[4]及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸科分會(huì)編制的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]中的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②能耐受手術(shù)治療且無明顯手術(shù)禁忌證；③符合肛門疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎病及糖尿病患者；②結(jié)腸鏡檢查明確有潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎及結(jié)直腸腫瘤等腸道器質(zhì)性病變者；③創(chuàng)面面積1～40 cm2，創(chuàng)面切口＞3個(gè)者；④嚴(yán)重精神疾病患者；⑤對(duì)研究中所涉及到的藥物過敏者。

1.2 方法 術(shù)式選擇：兩組患者均采用椎管內(nèi)麻醉方式，混合痔患者行傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛周膿腫患者行肛周膿腫切開引流+內(nèi)口切除術(shù)、肛裂患者行肛裂切除術(shù)、肛瘺患者根據(jù)瘺管位置深淺，低位肛瘺行肛瘺瘺管切除術(shù)，高位肛瘺行肛瘺高位掛線，低位切除術(shù)。術(shù)后換藥：所有患者術(shù)后常規(guī)給予溫鹽水坐浴治療25～30 min 后，在換藥室行傷口換藥。對(duì)照組患者用0.05%碘伏棉球消毒創(chuàng)面及周圍后，據(jù)創(chuàng)面范圍大小剪取合適的凡士林紗條填塞創(chuàng)面，傷口上覆蓋 2～4層無菌紗布，予以醫(yī)用膠帶固定，每日換藥 1 次。試驗(yàn)組患者予以0.05%碘伏棉球消毒創(chuàng)面及周圍后，據(jù)創(chuàng)面范圍大小剪取合適的生肌玉紅膏紗條填塞創(chuàng)面，傷口上覆蓋 2～4層無菌紗布，予以醫(yī)用膠帶固定，每日換藥 1 次。生肌玉紅膏紗條制備:白芷80 g，當(dāng)歸40 g，紫草20 g，麻油20 g，輕粉6 g。將上述五味藥物置于香油500 g中浸泡5 d，用文火緩慢煎熬，藥渣過濾后，加入血竭 20 g 繼續(xù)文火煎熬，熬干后放入白蠟 50 g，待藥物緩慢融化后開始均勻攪拌。最后將無菌醫(yī)用紗塊置入所得的生肌玉紅膏中，待藥物與紗塊顏色均勻融合后，即為生肌玉紅膏紗條。兩組患者用藥療程直至術(shù)后創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo) ①創(chuàng)面分泌物采用自擬評(píng)分比較，創(chuàng)面滲出的分泌物較少，且浸透 1～2 層紗布，計(jì)為 1 分；創(chuàng)面滲出的分泌物浸透 3～4 層紗布，計(jì)為 2 分；分泌物相對(duì)較多，且浸透紗布層數(shù)在 5～6 層之間，計(jì)為 3 分；大量分泌物滲出，且浸透紗布層數(shù)大于 6 層，計(jì)為 4 分。②創(chuàng)面愈合時(shí)間從術(shù)后第1天開始記錄，直至創(chuàng)面無不規(guī)則肉芽組織生長，表皮被新生上皮組織完全覆蓋且未出現(xiàn)假性愈合的時(shí)間。③疼痛評(píng)分參考視覺模擬評(píng)分法 （VAS）[6]，并根據(jù)臨床實(shí)際情況，按疼痛強(qiáng)度分為4級(jí)：1級(jí)無明顯疼痛，計(jì) 0 分；2級(jí)輕度疼痛：疼痛能耐受并可自行緩解，計(jì) 1～3 分；3級(jí)中度疼痛：疼痛持續(xù)時(shí)間長，影響睡眠，需借助藥物止痛，計(jì) 4～6 分；4級(jí)重度疼痛：疼痛劇烈難忍，肌注曲馬多等止痛藥后方能緩解，計(jì) 7～10 分。④術(shù)后肛門水腫比較采用自擬評(píng)分，無水腫，計(jì) 0 分；0.1 cm×0.1 cm≤水腫范圍≤0.5 cm×0.5 cm，計(jì) 1 分；0.6 cm×0.6 cm≤水腫范圍≤1 cm×1 cm，計(jì) 2 分；水腫范圍＞1 cm×1 cm，計(jì) 3 分。⑤術(shù)后便血評(píng)分：無便血，計(jì) 0 分；便血量少，手紙擦拭帶血，計(jì) 1 分；2 mL＜便血量≤10 mL，完全浸透手紙，計(jì)2分；排便時(shí)噴射狀出血，便血量＞10 mL，計(jì) 3 分。臨床療效。參照《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，痊愈:上皮組織完全覆蓋傷口，創(chuàng)面基底部未見假性愈合，愈合率為100%；顯效:切口肉芽組織新鮮，無異常增生肉芽組織，無異常分泌物，75%≤愈合率＜100%；有效:創(chuàng)面肉芽組織較新鮮，少許分泌物附著，25%≤愈合率＜75%；無效:創(chuàng)緣表面肉芽組織凹凸不平，顏色晦暗且大量分泌物附著，愈合率＜25%。總有效率= （痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)情況包括疼痛、水腫、術(shù)后便血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用 （）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[例 （%）]表示，χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面分泌物評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后3、7、10 d 創(chuàng)面分泌物評(píng)分均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面分泌物評(píng)分比較 （，分）

表1 兩組患者創(chuàng)面分泌物評(píng)分比較 （，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后10 d試驗(yàn)組 140 2.35±0.58 1.70±0.68 1.30±0.58對(duì)照組 140 2.80±0.69 2.50±0.68 1.70±0.57 t值 2.201 3.387 2.418 P值 0.033 0.002 0.021

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間（21.75±3.68）d短于對(duì)照組（27.95±4.12）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=6.05，P =0.014＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛、水腫、便血評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后第 3、7、10 天疼痛、水腫、便血評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛、水腫、便血評(píng)分比較 （，分）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛、水腫、便血評(píng)分比較 （，分）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分。

分組 例數(shù) VAS 水腫 便血術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后10 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后10 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后10 d對(duì)照組 140 5.25±1.012.70±0.801.85±0.98 1.85±1.031.20±0.950.95±0.75 2.05±0.941.35±0.871.05±0.68試驗(yàn)組 140 4.40±1.312.10±0.910.90±1.02 1.05±0.880.65±0.760.45±0.51 1.40±0.750.85±0.580.40±0.50 t值 2.286 2.210 2.990 2.617 2.113 2.444 2.405 2.122 3.417 P值 0.028 0.033 0.005 0.013 0.040 0.019 0.021 0.040 0.002

2.4 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療后總有效率92.86%高于對(duì)照組患者的 86.43%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

肛門疾病術(shù)后創(chuàng)面愈合是臨床中首要解決的問題，且術(shù)后換藥效果直接影響到創(chuàng)面的預(yù)后。從古至今中醫(yī)藥在外科術(shù)后促進(jìn)傷口修復(fù)、緩解術(shù)后疼痛有著顯著的療效，尤其在外治法上發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如歷代醫(yī)家臨證中常運(yùn)用化瘀止痛、生肌收斂、排膿祛腐等藥物用于術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)。古籍《外科正宗》中記載生肌玉紅膏具有祛腐解毒、生肌收斂之效，主要由白芷、當(dāng)歸、紫草、沒藥、輕粉、血竭、白蠟、麻油等組成。其中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芷具有消腫排膿，燥濕止痛之效。研究表明，白芷可能通過介導(dǎo) 前列腺素E2 （PGE2）、環(huán)氧化酶2 （COX-2）及多種白介素，從而抑制微循環(huán)擴(kuò)張引起的血流量增加，降低術(shù)后水腫、發(fā)揮抗炎作用[8]。紫草涼血活血解毒；輕粉化腐攻毒，收濕斂瘡；血竭可使金瘡生肉，主活血散瘀止痛、生肌斂瘡之效；白蠟潤滑肌表，與麻油合用增強(qiáng)濕潤創(chuàng)面之效；甘草瀉火解毒、調(diào)和諸藥，全方合用共奏祛腐解毒、收斂生肌功效。通過大量的臨床研究顯示，創(chuàng)面組織中分泌物的多少、術(shù)后水腫、疼痛及便血等指標(biāo)可以直接影響創(chuàng)面愈合情況。本研究試驗(yàn)組術(shù)后第 3、7、10天疼痛、水腫、便血評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05），表明肛門疾病術(shù)后用生肌玉紅膏紗條換藥能有效減少創(chuàng)面疼痛、水腫、便血情況，減輕患者術(shù)后并發(fā)癥帶來的痛苦，這可能與生肌玉紅膏中白芷的抗炎消腫、燥濕止痛功效有關(guān)，此外分泌物的降低考慮與輕粉的化腐攻毒，收濕斂瘡功效有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后 3、7、10 d 創(chuàng)面分泌物評(píng)分均少于對(duì)照組，且試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。表明用生肌玉紅膏紗條引流治療能減少肛門疾病術(shù)后患者的創(chuàng)面分泌物滲出，術(shù)后創(chuàng)面分泌物多少與時(shí)間呈負(fù)相關(guān)性，加速促進(jìn)傷口愈合。

近年來臨床中藥外用的研究不斷探索創(chuàng)新，施添霖等[9]在研究生肌玉紅膏的實(shí)驗(yàn)中，總結(jié)生肌玉紅膏通過促進(jìn)毛細(xì)血管再生，解除創(chuàng)面毛細(xì)血管痙攣，改善局部血液循環(huán)與營養(yǎng)組織，對(duì)于降低術(shù)后水腫、疼痛及便血具有重要意義。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[10]生肌玉紅膏可激活小鼠體內(nèi)的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，促進(jìn)恢復(fù)生長因子水平，提高機(jī)體自身免疫功能。生肌玉紅膏的使用增加了組織中前列腺素的合成分泌水平 ，而抑制白細(xì)胞趨化及粒細(xì)胞脫顆粒，減少炎性介質(zhì)釋放、減輕局部組織的炎性損傷，為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供了一個(gè)良好的生長環(huán)境 。此外生肌玉紅膏具有一定“煨膿長肉”作用，作用于創(chuàng)面后，通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面肉芽組織中的成纖維細(xì)胞因子含量增加，從而快速的促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)及再生。本研究采用生肌玉紅膏外敷肛門疾病術(shù)后創(chuàng)口，發(fā)現(xiàn)換藥數(shù)天后創(chuàng)面分泌物逐漸減少，上皮組織開始生長明顯時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯縮短，提示生肌玉紅膏可以加快創(chuàng)面愈合，安全實(shí)用性高。

綜上，肛門疾病術(shù)后創(chuàng)面予以生肌玉紅膏紗條引流，能有效減輕創(chuàng)面疼痛、水腫、便血情況，減少創(chuàng)面分泌物滲出，縮短傷口愈合時(shí)間，療效顯著，值得臨床推廣。