馬清齡 曾燕青 陳洋凱

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，廣東廣州 510800）

血循毒蛇咬傷是臨床常見急危重癥，毒蛇咬傷肌體后，其毒液進(jìn)入皮下組織，經(jīng)淋巴吸收進(jìn)入血液循環(huán)而分布全身，可造成全身重要臟器損害。在蛇咬傷早期，蛇毒集中于傷口局部，濃度高，早期迅速有效的處理是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。注射抗蛇毒血清是其主要治療方式，而臨床發(fā)現(xiàn)單純抗蛇毒血清治療容易發(fā)生過敏和咬傷部位恢復(fù)慢等情況[1]。中醫(yī)在毒蛇咬傷病方面具有獨特療法，中醫(yī)認(rèn)為，血循毒蛇咬傷屬“火毒證”范疇，此病陽熱實證，應(yīng)以瀉火解毒治療?；诖耍狙芯繎?yīng)用涼血瀉火解毒法治療血循毒蛇咬傷，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年5月至2020年5月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60例血循毒蛇咬傷的患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為兩組，各30例。觀察組男性18例，女性12例；年齡22～61歲，平均年齡 （43.55±11.84）歲；病情分級[2]：輕度20例，重度10例。對照組男性17例，女性13例；年齡21～59歲，平均年齡 （43.87±11.76）歲；病情分級：輕度19例，重度11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05），具有可比性。本研究獲廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍僦橥?，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實驗室檢查符合血循毒蛇咬傷體征；②咬傷至就診時間≤12 h，且入院前未進(jìn)行任何醫(yī)療處理；③咬傷部位均為下肢。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 神經(jīng)毒類毒蛇咬傷；②肢體出現(xiàn)明顯壞死，需要外科手術(shù)治療者；③對本試驗藥物有過敏史者；④合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑤有精神病史者；⑥合并活動性感染者；⑦妊娠、哺乳期婦女。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)治療方案。包括抗蛇毒血清、局部清創(chuàng)、止痛、抗感染等。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予涼血瀉火解毒法：外用蛇傷外敷方 （組方：鮮白花蛇舌草50 g、鮮半邊蓮50 g）搗爛外敷傷口，3 次 / d，治療7 d；同時服用蛇傷解毒方 （組方：白花蛇舌草30 g、半邊蓮30 g、重樓10 g、鬼針草15 g、黃連10 g、梔子10 g、金銀花15 g、赤芍15 g、蒲公英15 g、白茅根30 g、大黃10 g）加水煎服，1劑/d，分早晚2次服用，共治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后疼痛情況。采用視覺模擬量表（VAS）觀察患者疼痛變化情況，0～4分表示輕度疼痛；5～7分表示中度疼痛；8～10分表示重度疼痛。②比較兩組患者治療前后肢體腫脹程度。用同一軟尺測量，每次測量兩次取平均值，分別測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)上15 cm、下10 cm周徑與健側(cè)比較的差值，差值越小代表腫脹程度越小。③比較兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)。采集肘靜脈血3 mL，置于抗凝管，經(jīng)3 000 r/min離心5 min后，將血清分離置于-80 ℃冰箱冷凍保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者基質(zhì)金屬蛋白酶-9 （MMP-9）水平，試劑盒由南京卡米洛生物工程有限公司提供；采用希森美康CA1500型全自動血凝儀及配套試劑盒檢測活化部分凝血活酶時間 （APTT）、凝血酶原時間 （PT）。上述所有血清學(xué)指標(biāo)水平均越低，則代表療效越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以 （）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以百分率[例 （%）] 表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較 兩組間治療前及治療后3 d VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后7 d VAS評分均顯著低于治療前，觀察組低于對照組 ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較 [例（%）]

2.2 兩組患者治療前后肢體腫脹程度比較 治療第7天觀察組患者肢體腫脹程度顯著好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后肢體腫脹程度比較 （，cm）

表2 兩組患者治療前后肢體腫脹程度比較 （，cm）

組別 例數(shù) 第1天 第3天 第7天觀察組 30 13.97±4.09 8.35±2.58 3.08±1.01對照組 30 14.52±3.48 7.88±2.87 4.11±1.13 t值 0.561 0.667 3.722 P值 0.577 0.507 0.000

2.3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療后MMP-9、APTT、PT水平均顯著低于治療前，且觀察組更低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 （）

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 （）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05。血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9：MMP-9；活化部分凝血活酶時間：APTT；凝血酶原時間：PT。

組別 例數(shù) MMP-9 （ng/L） APTT （s） PT （s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 427.94±181.63202.68±79.97# 36.30±0.95 31.22±0.91# 18.52±0.98 11.27±1.41#對照組 30 432.86±183.62251.55±88.34# 36.22±0.87 33.81±0.80# 18.47±0.91 14.97±1.56#t值 0.104 2.246 0.314 11.708 0.205 9.638 P值 0.917 0.029 0.735 0.000 0.839 0.000

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，血循毒蛇咬傷患者肌表受火毒外侵，阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，使氣血運行不暢，而不通則局部腫痛[3]?；馂殛栃埃鸲緹胧?，熱盛肉腐，則見局部潰破；熱毒熾盛，每多犯血，迫血妄行，從而使內(nèi)臟出現(xiàn)出血之癥，故涼血瀉火解毒是其治療關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用涼血瀉火解毒法治療血循毒蛇咬傷的觀察組患者治療7 d后疼痛程度明顯輕于對照組，且患者患肢腫脹程度和MMP-9、APTT、PT水平也都得到明顯改善，較單純西醫(yī)治療的對照組效果更好，考慮其治療機制可能與能夠抗炎并改善凝血功能有關(guān)。蛇傷解毒方中的重樓是治療蛇毒的經(jīng)典藥，可改善患者局部癥狀，鎮(zhèn)痛作用明顯，同時可抑制腫脹，緩解炎癥反應(yīng)，促進(jìn)止血，對傷口的消腫和抑制出血都有其優(yōu)勢，配合抗生素、抗炎、抗蛇毒血清等西醫(yī)干預(yù)可以發(fā)揮良好的協(xié)同作用，在保障安全性的同時進(jìn)一步提高臨床療效。

現(xiàn)代藥理研究表明，重樓具有多種活性物質(zhì)，對誘導(dǎo)血小板聚集具有積極作用，可促進(jìn)患處凝血，改善APTT、PT水平，有益于臨床傷口止血[4]。另有研究表明，重樓可抑制炎癥、消腫、鎮(zhèn)痛[5]。楊春梅等[6]研究顯示，大黃可通利二便排毒外出。另外，蛇傷解毒方中的金銀花、黃連具有清熱解毒、熄風(fēng)定驚之功；白花蛇舌草、蒲公英發(fā)揮清熱、解毒、消腫之效；赤芍、大黃以行氣活血、利水消腫為效，諸藥合用共奏調(diào)暢氣機以加強涼血、止痛、促進(jìn)毒素排出之效。中藥局部外敷法是治療蛇傷的重要方法，通過滲透作用到達(dá)病所，起到解毒抗炎、消腫止痛等功效，且其操作便利，應(yīng)用廣泛；內(nèi)治法則可涼血止血，清熱解毒[7-8]。通過內(nèi)服及外敷中藥內(nèi)外同治可共同發(fā)揮活血祛毒的功效，并改善患者臨床癥狀，增強療效。

綜上，涼血瀉火解毒法治療血循毒蛇咬傷效果顯著，可有效緩解疼痛，改善患者臨床癥狀，改善炎癥因子水平等實驗室指標(biāo)，但本研究仍有一定局限，如樣本量較小、所觀察項目有限，且未開展更長周期的隨訪，因此還需后續(xù)深入研究以獲得更為可靠的結(jié)論。