張 浩

（合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽合肥 230011）

手指指端缺損在生活中屬于比較常見的疾病類型，缺損涉及范圍存在一定差異，大多為指端皮膚、皮下脂肪層、甲床等部位。當(dāng)出現(xiàn)組織缺損后，對(duì)手指的正常活動(dòng)等均會(huì)產(chǎn)生較大的影響，增加患者生活負(fù)擔(dān)，使其心理上發(fā)生較大的變化，導(dǎo)致治療難度上升。指端修復(fù)是治療該疾病的主要方法，能夠盡可能地保留手指的長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，恢復(fù)指端的外觀和感覺神經(jīng)。比較常用的修復(fù)手術(shù)方法有指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣和指端側(cè)方轉(zhuǎn)皮瓣兩種，可通過術(shù)后實(shí)現(xiàn)指端外形的恢復(fù)、恢復(fù)指端的感覺神經(jīng)和伸屈等功能，但兩種治療方法的治療效果存在一定的差異[1]?；诖耍狙芯恐荚谏钊胙芯恐竸?dòng)脈逆行島狀皮瓣與指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣治療手指指端缺損的臨床治療效果差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年10月合肥市第二人民醫(yī)院收治的58例手指指端缺損患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)單盲法分為對(duì)照組和觀察組，每組各29例。兩組患者從受傷到就診時(shí)間均在3 h內(nèi)，創(chuàng)傷原因均為切割傷和交通事故傷。觀察組中男性15例，女性14例；年齡16～68歲，平均年齡 （42.3±5.2）歲。對(duì)照組中男性16例，女性13例，年齡17～67歲，平均年齡 （42.2±5.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)相關(guān)外科診斷為手指指端缺損，且為單指缺損；②患者均符合指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣及指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無溝通能力；②合并有其他臟器方面疾病者；③患者資料缺失；④患有嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)疾病者；⑤存在軟組織感染者。

1.2 方法 兩組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)使用止血帶，對(duì)患肢止血，并對(duì)創(chuàng)面做好清創(chuàng)和常規(guī)消毒等工作。對(duì)指端邊緣進(jìn)行修剪，如指骨缺損修整指骨殘端，切斷創(chuàng)面神經(jīng)殘端。對(duì)照組采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣手術(shù)。根據(jù)患者的創(chuàng)傷情況，設(shè)計(jì)皮瓣，大多為U形，將缺損面積較小的側(cè)指動(dòng)脈體表投影作為參考，并使用鋸齒切開皮膚和皮下組織。顯露血管神經(jīng)和指屈肌腱腱鞘淺層皮瓣，對(duì)指動(dòng)脈分支結(jié)扎，盡可能地保留血管神經(jīng)主干和結(jié)締組織。血管神經(jīng)如在皮瓣內(nèi)，則對(duì)創(chuàng)面覆蓋，令手指微曲并進(jìn)行縫合。做好術(shù)后處理，對(duì)其包扎并制動(dòng)。觀察組采用指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面的實(shí)際情況對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，皮瓣締部與創(chuàng)面邊緣寬度超過5 mm，皮瓣尖部不超過指關(guān)節(jié)橫紋。使用鋸齒切開皮膚，操作中需保留皮下筋膜，對(duì)皮膚從底部進(jìn)行分離。將皮瓣旋轉(zhuǎn)180 °覆蓋在創(chuàng)面，對(duì)其縫合，然后包扎，使用鋁板工具固定。在術(shù)后均做好常規(guī)換藥等工作，并使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。使用燈烤保溫，并對(duì)患肢的顏色等情況進(jìn)行密切觀察。在術(shù)后，根據(jù)患者的恢復(fù)狀況，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療結(jié)束后，對(duì)患者隨訪3個(gè)月，并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。①顯效：皮瓣存活良好，未發(fā)現(xiàn)壞死組織，血液循環(huán)檢查恢復(fù)正常，外形良好，膚色與正常手指趨同，而且彈性較好；②有效：皮瓣存活，未出現(xiàn)壞死組織，血液循環(huán)改善明顯，外形良好，膚色與正常手指接近；③無效：皮瓣未存活，存在壞死組織，血液循環(huán)較差，外形改變不明顯。治療總有效率 （%）＝顯效率＋有效率。計(jì)算并對(duì)比兩組患者的指端兩點(diǎn)辨別覺（檢查患者手指，患者閉眼，頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，檢測(cè)器兩針尖沿著指腹一側(cè)縱向測(cè)試，測(cè)試兩點(diǎn)之間的距離由大變小，計(jì)量?jī)牲c(diǎn)之間的距離，取最小能區(qū)分兩點(diǎn)的檢查數(shù)據(jù)為結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)為1～10 mm，數(shù)值越大，表明患者辨別覺越差）。記錄并對(duì)比兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，包括冬季發(fā)涼、痛性瘢痕、外觀不滿意的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)數(shù)資料用[例 （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用 （）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較 觀察組患者的治療總有效率為96.55%，與對(duì)照組的93.10%比較，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較[例 （%）]

2.2 兩組患者指端兩點(diǎn)辨別覺比較 治療前，兩組患者的指端兩點(diǎn)辨別覺比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05），而在治療后，兩組指端兩點(diǎn)辨別覺均低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者指端兩點(diǎn)辨別覺比較（，mm）

表2 兩組患者指端兩點(diǎn)辨別覺比較（，mm）

注：與治療前相比，＊P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 29 8.66±1.20 5.20±1.10*對(duì)照組 29 8.54±1.02 6.30±1.70*t值 0.362 5.220 P值 0.719 0.000

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后，觀察組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，對(duì)照組3例，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例 （%）]

3 討論

手指指端缺損屬于外科的常見疾病類型，在日常生活中比較常見。導(dǎo)致該疾病出現(xiàn)的原因較多，包括交通事故、機(jī)器損傷、刀割傷等，對(duì)患者的日常生活及身心健康均會(huì)產(chǎn)生較大的影響[2]。目前臨床上對(duì)于該疾病的治療方法主要以修復(fù)手術(shù)為主[3]。

修復(fù)手術(shù)比較常用的方法主要有指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣和指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣兩種。其中指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣可對(duì)指端組織實(shí)現(xiàn)修復(fù)，對(duì)指端的血供可實(shí)現(xiàn)改善，而且手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，是臨床治療中常用的治療方法。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣手術(shù)方式具有麻醉手術(shù)簡(jiǎn)單，操作快捷的優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷非常小，能夠縮短手術(shù)的時(shí)間，在手術(shù)操作中的成功率更高，且患者的住院時(shí)間較短，可以在基層醫(yī)院中開展。而指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣也是治療指端缺損的主要方法，其相對(duì)于指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣方式來說，區(qū)別在于是否包含指動(dòng)脈，該手術(shù)方式在治療中的優(yōu)勢(shì)明顯[4]。因皮瓣的解剖層淺，使得患者受損傷的程度較小，能夠保留其更多的解剖層，對(duì)主要血管破壞程度較輕。且在手術(shù)操作中的步驟更為簡(jiǎn)單，切取等操作難度更低，供應(yīng)區(qū)皮膚與創(chuàng)面周圍皮膚的皮膚顏色、韌性等更為相近，可提升皮膚組織的耐磨度，且在外形上更為美觀，能夠滿足患者的美觀需求[5]。在修復(fù)完成后，指端出現(xiàn)腫脹的可能性非常低，可減少二次手術(shù)的發(fā)生率，因此該手術(shù)適用范圍比較廣泛。但是該術(shù)式的皮瓣中存在單側(cè)動(dòng)靜脈，增加了組織量，使締部組織增厚，導(dǎo)致血液回流不暢通，從而增加了皮瓣中的淤血量，在一定程度上可對(duì)皮瓣的美觀度產(chǎn)生影響，導(dǎo)致皮瓣壞死等情況的出現(xiàn)。

指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣相對(duì)于指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的治療優(yōu)勢(shì)主要在于[6]：①指動(dòng)脈島狀皮瓣中的血流進(jìn)出量不相等，多根指動(dòng)脈皮支直接進(jìn)入到皮瓣中，導(dǎo)致動(dòng)脈供血增加，皮瓣中的靜脈數(shù)量減少，只能依靠靜脈回流，所以在綜合作用下，導(dǎo)致皮瓣中的血液、組織液滯留嚴(yán)重，升高靜脈壓力，會(huì)提升瘀血、水皰的發(fā)生率；②指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣在血液回流中，不存在深靜脈倒灌，皮瓣內(nèi)的血液供應(yīng)和循環(huán)良好，靜脈壓受到影響的程度較低，而且皮瓣與正常皮瓣更為接近，可提升皮瓣的存活率；③指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的供應(yīng)區(qū)較近，符合寧近勿遠(yuǎn)的原則，是皮瓣選擇的理想觀念，手術(shù)區(qū)域較小，而且瘢痕輕微，降低對(duì)美觀的影響。在手術(shù)操作中，需要對(duì)患者的創(chuàng)面嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，并遵循手術(shù)治療的相關(guān)要求，例如對(duì)指腹嚴(yán)重創(chuàng)傷患者則不應(yīng)使用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣手術(shù)治療，避免住院時(shí)間過長(zhǎng)，對(duì)患者不利[7]。另外，皮瓣蒂部寬度要在0.5～1 cm，蒂部過窄會(huì)導(dǎo)致血供不暢，對(duì)皮瓣的存活率產(chǎn)生影響，蒂部過寬會(huì)導(dǎo)致皮瓣扭轉(zhuǎn)困難，增加手術(shù)的難度，在皮瓣的設(shè)計(jì)上，以U形或者舌型為主要原則，蒂部與缺損面要重合，降低移位和閉合的難度。皮瓣供應(yīng)區(qū)要保留更多的軟組織，避免供應(yīng)區(qū)出現(xiàn)指端外漏等情況，一般選擇小指尺側(cè)作為皮瓣供區(qū)，可降低對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，減輕敏感度，避免對(duì)創(chuàng)口的愈合產(chǎn)生影響。在術(shù)后縫線操作中，不能過緊，盡可能無張力縫合創(chuàng)面，術(shù)中要感覺到張力的存在，并在微曲的狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)縫合[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的指端兩點(diǎn)辨別覺低于對(duì)照組 （P＜0.05）；而兩組患者的治療有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。這也表明了指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣在治療手指指端缺損中效果更為顯著。

綜上所述，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣和指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣作為治療手指指端缺損的有效方案，均具有顯著的治療效果，但從指端辨別覺等方面比較，指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣更具備優(yōu)勢(shì)。