李 真,邵珠美,金玉芹,李 娜,王靈民

山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東省腫瘤防治研究院(山東省腫瘤醫(yī)院)，山東 250017

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管,使導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的一項護(hù)理操作技術(shù),導(dǎo)管具有刻度,可放射顯影[1-3],能顯著減少病人穿刺痛苦,廣泛應(yīng)用于需要長期輸液和反復(fù)化療的病人。美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(Intravenous Nurses Society,INS)在2016版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出PICC理想尖端位置應(yīng)留置于上腔靜脈下1/3段與右心房上方交界處[4]。導(dǎo)管尖端異位直接影響著導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和導(dǎo)管的正常使用,位置過淺會顯著增加靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生[5],位置過深則可能會導(dǎo)致心律失常、瓣膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。術(shù)后X線胸片是PICC導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7],然而由于上腔靜脈下段在體表的投影受諸多因素的影響,且費用高,存在滯后性,增加病人輻射暴露,X線胸片的清晰度、對結(jié)果的主觀判斷都會影響導(dǎo)管尖端位置的判斷。國外研究也表明,當(dāng)其他方法可以確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置時,對所有病人進(jìn)行常規(guī)術(shù)后X線胸片檢查增加了不必要的經(jīng)濟(jì)費用[8]。心電圖是根據(jù)體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)P波振幅和形態(tài)的特殊變化判斷導(dǎo)管尖端位置,因其簡便、快捷、易操作,逐漸被臨床所接受。本研究采用篩檢試驗,探索心電圖定位的準(zhǔn)確性,為該技術(shù)的定位效果提供理論和實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月—9月在我院行PICC置管的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲；基礎(chǔ)心電圖正常,有可識別P波；自愿原則,并簽有知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):有PICC置管禁忌者；影響P波判斷的疾病或其他因素者。剔除標(biāo)準(zhǔn):由于各種原因,未獲得清晰X線胸片,無法對其準(zhǔn)確判斷的。

1.2 研究方法

采用自身對照的方法。

1.3 設(shè)備及材料

心電監(jiān)護(hù)儀、PICC導(dǎo)管穿刺包、血管超聲儀、導(dǎo)管穿刺包、賽丁格穿刺套件、電極片、20 mL注射器、10 mL注射器、輸液器、2%利多卡因、生理鹽水100 mL。

1.4 操作方法

由我院取得PICC?？谱C書的置管師按照操作規(guī)程進(jìn)行置管。

1.4.1 確定體外測量長度

病人取平臥位,上臂外展90°,利用血管超聲儀選擇預(yù)穿刺血管及穿刺點,并做好標(biāo)記。肘正中上10 cm繞臂一周測量臂圍,從穿刺點量至右胸鎖關(guān)節(jié),再至第三肋間。連接心電監(jiān)護(hù),打印正常心電圖。

1.4.2 PICC置管

嚴(yán)格按照我院PICC置管流程,采用賽丁格技術(shù)穿刺至鎖骨下靜脈時,停止送管,囑病人低頭使下頜靠近肩部以防導(dǎo)管異位,再緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)測長度。

1.4.3 導(dǎo)管尖端定位

腔內(nèi)心電圖分離RA,將金屬夾夾住PICC內(nèi)金屬導(dǎo)絲,另一端接入心電監(jiān)護(hù)儀RA端口,引出P波,當(dāng)P波振幅大于基礎(chǔ)心電圖P波振幅時,提示進(jìn)入上腔靜脈,當(dāng)P波振幅出現(xiàn)倒置或雙向P波時,提示進(jìn)入右心房,應(yīng)停止送管,然后退至P波振幅高尖時固定導(dǎo)管,打印心電圖,最后拍X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

心電圖定位的實用性評價指標(biāo):陽性預(yù)測值,陰性預(yù)測值；真實性指標(biāo):特異度,靈敏度,假陰性率,假陽性率,約登指數(shù),粗符合率,陽性似然比,陰性似然比；可靠性指標(biāo)Kappa指數(shù)。本研究以X線胸片判讀的導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3的位置為“金標(biāo)準(zhǔn)”為陽性,以心電圖中P 波達(dá)到最高且為正向直立波形時的形態(tài)作為該篩檢試驗(心電圖定位技術(shù))的陽性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入1 200例病人,其中男463例,女737例；年齡18～29歲25例,30～39歲123例,40～49歲285例,50～59歲327例,≥60歲440例；右側(cè)置管490例,左側(cè)置管710例；經(jīng)貴要靜脈置入1 043例,經(jīng)肱靜脈置入115例,經(jīng)頭靜脈置入42例。

2.2 心電定位技術(shù)的篩檢試驗評價指標(biāo)(見表1～表3)

表1 心電圖判斷導(dǎo)管尖端位置與X線胸片結(jié)果比較(n=1 200) 單位：例

表2 心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置真實性指標(biāo)

表3 心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置實用性評價指標(biāo)

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確的意義

相關(guān)研究已表明,正確的導(dǎo)管尖端位置留置可以降低PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9-10],導(dǎo)管尖端位置過深,導(dǎo)管尖端會隨著心臟的舒張和收縮與心臟內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦,侵蝕心肌或有心房血栓形成的風(fēng)險,相反位置過淺,有10%～50%的風(fēng)險會發(fā)生中心靜脈血栓[11],還會由于中心靜脈壓的突然或持續(xù)增加(如咳嗽、嘔吐)等而導(dǎo)致尖端異位。PICC導(dǎo)管留置時間較長,能很好地為病人提供長期的靜脈輸液通道,滿足其治療的需要,所以準(zhǔn)確的導(dǎo)管尖端位置定位對病人至關(guān)重要。

3.2 心電圖定位的診斷價值

真實性指標(biāo)中靈敏度即真陽性率,是指篩檢試驗檢測為陽性的病人,期望值為100%,特異度即真陰性率,是指篩檢試驗檢測為陰性的病人,期望值為100%,本研究結(jié)果表明心電圖定位的靈敏度和特異度分別為99.49%和95.24%,均較高,說明定位準(zhǔn)確性較好,與相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果一致[12-13]。約登指數(shù)也稱正常指數(shù),指數(shù)范圍0～1,指數(shù)越大,其真實性也越大,是反映靈敏度和特異度的一項綜合指標(biāo),本研究表示心電圖定位技術(shù)正確定位導(dǎo)管尖端位置同時能正確判斷導(dǎo)管尖端位置過深或過淺的總能力。假陰性率與靈敏度互補,靈敏度越高,假陰性率越低,假陽性率與特異度互補,特異度越高,假陽性率越低。似然比同時反映靈敏度和特異度的符合指標(biāo),該指標(biāo)能全面反映篩檢試驗的診斷價值,非常穩(wěn)定,陽性似然比越大,陰性似然比越小,診斷價值越高。本研究中,假陰性率為0.51%,假陽性率為4.76%,陰性似然比20.901,陽性似然比0.005,說明該篩檢試驗的真實性較好,穩(wěn)定性較好,診斷價值較高。

本研究中可靠性指標(biāo)用Kappa值表示,用以分析兩種定位技術(shù)的一致性。其取值范圍為-1～1,-1表示兩種結(jié)果完全不一致,0表示一致率完全由機遇所致,1表示兩種結(jié)果完全一致,一般認(rèn)為0.40～0.75為中高度一致,≥0.75為一致性極好,≤0.4表示一致性差。本研究中經(jīng)過計算Kappa值為0.858,提示心電圖定位可靠性較高。

實用性指標(biāo)用陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值表示,該研究中陽性預(yù)測值是指心電圖定位導(dǎo)管尖端在上腔靜脈下1/3的病人經(jīng)X線胸片證實后確實位于上腔靜脈下1/3的可能性,陰性預(yù)測值是指心電圖能準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管異位,或?qū)Ч茈m然位于上腔靜脈,但導(dǎo)管尖端位置過淺或過深的可能性。本研究中陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為99.91%和76.92%,從而證實心電圖定位有很好的實用性。

目前,PICC技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛,導(dǎo)管尖端定位技術(shù)也在不斷發(fā)展,心電圖定位技術(shù)因安全、準(zhǔn)確、操作簡單易學(xué)逐漸被臨床所接受,因僅需要在置管過程對P波進(jìn)行觀察,及時進(jìn)行調(diào)整,避免了反復(fù)穿刺和多次定位給病人帶來的風(fēng)險和負(fù)擔(dān),在一定程度上可部分替代X線胸片定位。本研究證實了心電圖定位的準(zhǔn)確性,為更好地應(yīng)用到臨床提供了依據(jù)。同樣,需驗證在不同情況下心電圖定位的準(zhǔn)確性,使之更加廣泛地應(yīng)用于臨床。