許添彩，穆 洋，田 淬

中國人民解放軍總醫(yī)院(第一醫(yī)學中心),北京100853

多巴胺是臨床最常見的搶救藥物,許多急性心肌梗死、心源性休克、心功能不全的病人常出現血流動力學不穩(wěn),需要大劑量多巴胺來維持其血流動力學穩(wěn)定,度過危險期。多巴胺的半衰期僅有2 min左右,如何確保藥物精準、持續(xù)、均勻、安全輸注,維持病人體內血藥濃度的穩(wěn)定,是臨床多巴胺用藥護理的重點和難點。目前臨床上多采用微量注射泵輸送藥物,但有研究表明,更換微量泵或注射器、操作不當等會導致血流動力學改變[1-3],所以，換藥方法的選擇對維持藥物泵入以及保證血流動力學穩(wěn)定有非常重要的作用。筆者在實際工作中發(fā)現,不同的換藥方式導致藥物重疊點的不同,從而對病人血流動力學產生影響,并且在使用大劑量藥物時表現得尤為明顯。本研究旨在探討更換大劑量多巴胺時藥物重疊點對血流動力學的影響,為維持換藥期間血流動力學穩(wěn)定提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年3月我院心血管內科監(jiān)護室應用多巴胺≥10 μg/(kg·min)的病人為研究對象,每例病人前5次更換藥物為對照組,第6次～第10次更換藥物為觀察組。納入標準:①病情符合多巴胺使用需求,簽署危重癥病人搶救用藥知情同意書的成人病人；②持續(xù)使用多巴胺10～20 μg/(kg·min),且能夠維持血壓、心率穩(wěn)定；③更換藥物次數5次以上；④接受有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。排除標準:①合并心房顫動等監(jiān)護儀無法計數心率的心律失常；②有其他重大臟器疾病、譫妄躁動等精神癥狀者。

1.2 研究方法

1.2.1 多巴胺換藥方法

兩組均采用自動化智能微量泵泵入藥物,當一組多巴胺接近用完時,另一組多巴胺自動開啟并以同樣的速度進行藥物的泵入。對照組泵管分別連接單腔微量泵延長管,其尾端連接在相鄰三通接口上再與病人端相連,藥物疊加點為距離泵管150 cm的三通連接處。觀察組泵管使用10 cm雙通連接管將泵管連接至同一單腔延長管,單腔延長管尾端與病人端相連,藥物疊加點為距離泵管10 cm的雙通連接管與單腔延長管連接處。觀察并記錄兩組換藥前后1 min、2 min、3 min的心率、有創(chuàng)收縮壓數值,并分別計算變化值。

1.2.2 換藥前后條件準備

為盡可能減少其他影響血流動力學穩(wěn)定性的因素對本試驗的準確性造成影響,對照組和觀察組均需具備以下條件:①采用自動化微量泵對病人進行多巴胺輸注和自動換藥[4-5],兩泵管垂直距離<10 cm；②輸注多巴胺期間不可垂直移動微量泵[6]；③靜脈通路選擇中心靜脈置管[7]；④血壓監(jiān)測均為有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測；⑤換藥前后3 min不調節(jié)其他藥物輸液速度；⑥換藥前血壓穩(wěn)定、無病情變化；⑦換藥前后3 min內不使用微量泵快推鍵。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

58例病人,年齡56.5(51.0，64.0)歲,男33例,女25例；急性心肌梗死病人27例,心源性休克病人8例,急性心功能不全病人10例,心臟驟停氣管插管病人13例；心率80.5(72.0，86.0)/min,有創(chuàng)收縮壓104(100，108)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左心室射血分數(LVEF)為(45.12±6.10)%,中心靜脈壓(CVP)10(9，14)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),多巴胺輸液速度13.0(11.5，14.0)μg/(kg·min)。按照納入和排除標準,共納入462例次數據,其中對照組234例次,觀察組228例次。

2.2 兩組病人換藥前后心率變化情況比較(見表1)

表1 兩組病人換藥前后心率變化情況比較[M(P25，P75)] 單位：/min

2.3 兩組病人換藥前后有創(chuàng)收縮壓變化情況(見表2)

表2 兩組病人換藥前后有創(chuàng)收縮壓的變化情況[M(P25，P75)] 單位：mmHg

2.4 兩組病人發(fā)生心率、有創(chuàng)收縮壓變化比較(見表3)

表3 兩組病人換藥前后發(fā)生心率、有創(chuàng)收縮壓變化比較 單位：例(%)

3 討論

多巴胺是臨床上危重癥病人搶救和維持血流動力學穩(wěn)定最常用的血管活性藥物之一，特別是使用大劑量多巴胺時,由于藥物的特殊性及用藥后對血管的影響,更換藥物的過程中,病人在半衰期內藥物得不到輸入,會使藥物作用減弱或消失,輸入過多則會使藥物作用增強,最終導致心率、血壓等血流動力學的改變[8-9],所以臨床更換藥物是影響血流動力學的常見原因。

目前,臨床上已有大量研究和經驗性總結:①為使直接換藥法盡可能產生較小的血流動力學改變,通過加強護理人員的操作技能、縮短換藥時間、提前配制藥物、增強責任心等降低換藥帶來的不利影響。②隨著經驗的積累和研究的深入,許多研究證實,雙泵并行3 s換藥法可減小兩組藥物之間產生的時間間隔,保持藥物的持續(xù)性,使換藥對血流動力學的影響變得更小[10-12]。③無論是直接換藥法還是雙泵換藥法,都需要護士投入較多的時間和精力關注藥物和血壓,但仍不可避免護士操作慢、未及時發(fā)現藥物走空等不確定因素對血流動力學的影響[4,7],而自動智能化微量注射泵代替了護士的部分工作,護士只需將提前配制好的液體安裝好,調整參數備用,待藥物將近泵完時,裝有新一組藥物的微量泵會自動啟動[4-5],此法簡化了護士換藥程序,避免了人為的不確定因素對血流動力學的影響。另外,有研究表明,微量注射泵垂直移動、輸液途徑、藥物快推鍵等因素也會對血流動力學產生一定影響,同時研究針對這些影響因素采取了相應的措施[3,6-7]。

本研究根據現有的研究結果主動規(guī)避影響血流動力學的因素,同時采用自身對照試驗的方法進行研究,防止不同病人、不同病情有可能對結果造成的影響,目的在于觀察血流動力學穩(wěn)定性與藥物更換時藥物重疊點的關系。使用大劑量的多巴胺的危重癥病人對多巴胺敏感度高、短時間依賴性大,一旦進入體內的血藥濃度改變,病人的血流動力學也將產生改變。本研究對照組微量注射泵延長管長150 cm、容積2 mL,藥物重疊點在延長管尾端三通處,距離泵管出口150 cm,微量注射泵開啟時延長管內順應性小,泵入藥物阻力大,使進入病人體內的藥物短時間內減少,從而影響了血流動力學的穩(wěn)定性[7]；觀察組微量注射泵延長管主腔為原持續(xù)泵入中的液體通道,雙通連接管距離泵管10 cm、容積0.13 mL,藥物重疊點在雙通延長管與主腔延長管處,距離泵管出口10 cm,延長管內順應性大,泵入藥物阻力小,更容易使藥物進入體內,有利于藥物的持續(xù)、均勻泵入,降低了換藥對血流動力學的影響。研究結果顯示,觀察組有創(chuàng)收縮壓變化值小于對照組,說明兩組多巴胺藥物完成更換后重疊點距離泵管出口越近,對血流動力學的影響越小,即血流動力學的穩(wěn)定性與藥物更換后重疊點有密切關系。

4 小結

在危重癥病人中使用大劑量多巴胺,換泵過程中需要盡可能地維持血流動力學穩(wěn)定,確保病人用藥安全。探索兩組藥物更換時的重疊點,亦是探索維持血流動力學穩(wěn)定的平衡點。本研究證實了多巴胺藥物更換時藥物重疊點是影響血流動力學穩(wěn)定的因素,同時為優(yōu)化換藥效果提供了依據。血流動力學的穩(wěn)定性受諸多因素的影響,本研究僅對部分影響因素進行了規(guī)避,采取有效措施,但也為今后在工作中可以進行更深入的臨床研究提供了依據。