李 妍,彭麗麗,魏 瑩,曹曉靜,趙朕龍,于明安

中日友好醫(yī)院,北京100029

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism,HPT)分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性[1]。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 (primary hyperparathyroidism,PHPT),系甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多,導(dǎo)致的一組包括高鈣血癥等在內(nèi)的臨床癥候群。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism,SHPT)常為各種原因引起的低鈣血癥刺激甲狀旁腺增生肥大、分泌過多甲狀旁腺激素所致的臨床癥候群。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療包括一般治療、病因治療、藥物治療、血液凈化治療、手術(shù)治療等,其中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、三級甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(tertiary hyperparathyroidism,THPT)均首選手術(shù)治療[2]。隨著介入超聲的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺微波消融治療具有精準(zhǔn)微創(chuàng)、治療效果可靠等優(yōu)勢,為該類病人提供新的選擇[3-5]。由于甲狀旁腺常位于甲狀腺背部氣管食管溝旁,緊鄰喉返神經(jīng),消融過程中可能產(chǎn)生不同并發(fā)癥[6]。因此,臨床護(hù)理中積極發(fā)現(xiàn)和有效處理并發(fā)癥尤為重要?，F(xiàn)對2015年—2018年接受微波消融治療的264例原發(fā)和繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病人進(jìn)行回顧性總結(jié),分析不同并發(fā)癥發(fā)生原因并提出相應(yīng)護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月—2018年9月在我科接受微波消融治療的264例病人,包括原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥51例,繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥213例。其中男144例,女120例；年齡18～84(52.0±13.9)歲。

1.2 治療方法

病人去枕仰臥,術(shù)前超聲造影觀察結(jié)節(jié)增強(qiáng)特征。頸部消毒鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,超聲引導(dǎo)下先將18G PTC穿刺進(jìn)入待消融旁腺結(jié)節(jié)被膜外,注射隔離液分離甲狀旁腺與周圍重要結(jié)構(gòu),再于甲狀旁腺被膜外注射1%利多卡因局部麻醉,將消融針(億高微波儀,南京)經(jīng)皮插入病灶內(nèi)進(jìn)行消融。術(shù)后使用超聲造影檢查評估消融效果[7]。

2 結(jié)果

264例甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病人消融術(shù)后有22例病人發(fā)生并發(fā)癥、并發(fā)癥發(fā)生類型、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生人數(shù)和發(fā)生率,治療措施和恢復(fù)時(shí)間情況見表1。經(jīng)過積極的護(hù)理干預(yù)后,本組病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥22例。喉返神經(jīng)損傷18例(6.8%),其中17例為一過性神經(jīng)刺激表現(xiàn)為聲嘶和音調(diào)改變,3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常,1例表現(xiàn)為失聲,為持續(xù)性神經(jīng)損傷；血腫2例,予以持續(xù)按壓并應(yīng)用止血藥物,1 d內(nèi)血腫逐漸消退；霍納綜合征1例,給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,半年后恢復(fù)正常；假性動(dòng)脈瘤1例,術(shù)后2 h立即超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療后未見繼續(xù)出血。

表1 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥微波消融治療并發(fā)癥發(fā)生情況(n=264)

3 并發(fā)癥護(hù)理

3.1 喉返神經(jīng)損傷

①原因分析：甲狀旁腺解剖位置與喉返神經(jīng)走行關(guān)系密切,神經(jīng)損傷發(fā)生概率較高。有研究者發(fā)現(xiàn)[8-10],喉返神經(jīng)對熱刺激比較敏感,術(shù)中微波消融產(chǎn)生的熱量易對神經(jīng)造成損傷,注入的隔離液可能對神經(jīng)產(chǎn)生局部麻醉作用,另外局部血腫壓迫也可造成神經(jīng)功能異常,神經(jīng)損傷嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,因此盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)十分必要。②護(hù)理對策：對于有神經(jīng)損傷的病人,耐心做好解釋、安慰等心理護(hù)理工作,緩解病人緊張情緒；密切觀察病人有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等現(xiàn)象[11-12],并告知病人術(shù)后2 h后小口飲水,若未發(fā)生嗆咳等癥狀,可以進(jìn)溫涼流食。囑病人少言語多休息,避免刺激術(shù)區(qū)神經(jīng)以促進(jìn)恢復(fù)；有研究報(bào)道,甲狀腺術(shù)后行洼田飲水試驗(yàn)是簡單易行的吞咽障礙篩查方法,能發(fā)現(xiàn)和避免術(shù)后因嗆咳引起吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[13]。甲狀腺與甲狀旁腺解剖位置相似,本組病人采取此方法評估是否有吞咽困難等癥狀,初步篩選有神經(jīng)損傷并發(fā)癥的病人,告知醫(yī)生做進(jìn)一步檢查。

3.2 血腫

①原因分析：頸部血管除了供應(yīng)頸部軟組織及器官外,供應(yīng)頭部的血管也經(jīng)過頸部,血管分布增多也增加了穿刺的損傷風(fēng)險(xiǎn)[9]；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)代謝旺盛,結(jié)節(jié)血供增多,穿刺時(shí)也容易造成出血和血腫；臥位也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。血腫容易壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難,嚴(yán)重者窒息。因此，微波消融術(shù)后早期觀察血腫非常必要。②護(hù)理對策：術(shù)中密切觀察針孔處有無滲血,若有滲血及時(shí)告知醫(yī)生；術(shù)后密切觀察敷料有無滲血滲液、穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無皮下淤血以及頸部腫脹等情況[14]；傾聽病人主訴,詢問病人有無憋氣、胸悶等呼吸困難癥狀[15-16]；術(shù)后宣教,囑病人頸部忌劇烈運(yùn)動(dòng),避免進(jìn)食過熱及辛辣刺激的食物。

3.3 霍納綜合征

①原因分析：本例霍納綜合征是由于異位甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi),緊鄰迷走神經(jīng),消融過程中可能由于隔離液隔離不充分導(dǎo)致神經(jīng)輕微損傷,導(dǎo)致霍納綜合征的發(fā)生。②護(hù)理對策：術(shù)后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人面部及眼部情況,一旦有異常及時(shí)通知醫(yī)生[17]；遵醫(yī)囑予以甲鈷胺片等營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療；心理護(hù)理,向病人講解疾病知識,進(jìn)行合理的心理疏導(dǎo),幫助病人樹立信心。本組1例霍納綜合征病人術(shù)后3 d后發(fā)現(xiàn)左眼瞳孔縮小和眼瞼下垂,無眼球內(nèi)陷、無汗癥、血管擴(kuò)張癥狀。予以心理護(hù)理及甲鈷胺藥物口服后,于術(shù)后6個(gè)月癥狀消除。

3.4 假性動(dòng)脈瘤

①原因分析： 本例病人在手術(shù)過程中的穿刺損傷導(dǎo)致血管壁破裂,溢出的血液被周圍軟組織包裹形成局限性搏動(dòng)性血腫,形成假性動(dòng)脈瘤。②護(hù)理對策：給予心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)確記錄生命體征。囑病人避免情緒激動(dòng)、血壓急劇升高導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤破裂；持續(xù)局部按壓以壓迫止血,其間密切觀察穿刺部位出血及血腫情況[18]；觀察局部有無腫脹,詢問病人是否有憋脹感；對于壓迫效果不佳的假性動(dòng)脈瘤,可在超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療[19]。

4 小結(jié)

隨著微波消融微創(chuàng)治療技術(shù)的成熟并在臨床上迅速發(fā)展,術(shù)后并發(fā)癥早期觀察與護(hù)理尤為重要。通過對264例原發(fā)和繼發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn)癥病人微波消融治療術(shù)后并發(fā)癥原因分析和制定護(hù)理對策,為今后的臨床護(hù)理工作提供有效數(shù)據(jù),提高護(hù)理干預(yù)的針對性和準(zhǔn)確性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化以減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)病人康復(fù)并提高護(hù)理質(zhì)量。