歐敏亞,謝紅仙,張 琳,趙 琴

1.宜興市人民醫(yī)院,江蘇214200；2.無錫市人民醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)退行性骨病是老年人的常見疾病,有研究報道,50歲后男性發(fā)病率約為35%,女性則高達70%[1-2]。另外,隨著關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等發(fā)病率的不斷上升,需進行關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人也越來越多。這種手術(shù)可消除疼痛,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原有功能,同時糾正畸形,以獲得長期穩(wěn)定[3]。但是,經(jīng)置換術(shù)后,病人大量出血、患肢疼痛、腫脹以及睡眠質(zhì)量下降在臨床上極為常見,輕者出現(xiàn)上述癥狀,重者可出現(xiàn)傷口感染等后果,嚴(yán)重影響手術(shù)效果及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。以往膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)處理方法是以厚棉墊局部加壓包扎,以減輕病人疼痛,但是,大量實例表明,這種方式效果欠佳,需尋找另一種有效的止痛方案[5]。近年來,冷療法逐漸受到了多數(shù)醫(yī)護人員及病人的青睞,利用寒冷刺激皮膚、黏膜的物理方法達到減輕疼痛的目的[6]。眾所周知,低溫對消腫、止血、止痛等均有一定效果,而冷療則可減少出血、緩解腫脹,因此,冷療法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理中評價普遍較高[7]。本研究將冷療法用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人護理中,以進一步探討其效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月—2018年10月收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人57例為對照組,另選取我院2018年11月—2019年11月收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人57例為觀察組。對照組男32例，女25例；年齡48～79(58.64±9.56)歲；原發(fā)疾?。汗切躁P(guān)節(jié)炎19例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎24例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎14例；職業(yè)農(nóng)民27例,工人30例；文化程度：小學(xué)及以下20例,初中27例,高中及以上10例。觀察組男34例，女23例；年齡45～78(58.74±9.42)歲；原發(fā)疾病：骨性關(guān)節(jié)炎22例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎23例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12例；職業(yè)：農(nóng)民25例,工人32例；文化程度：小學(xué)及以下23例,初中26例,高中及以上者8例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病、職業(yè)及文化程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指證者(年齡55歲以上，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬或畸形)；②X線或CT影像顯示膝關(guān)節(jié)面有明顯破壞；病人有中重度持續(xù)疼痛,保守治療得不到改善；③意識清楚,能較好地配合治療及各項檢測操作者；④患方簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在活動性感染；②屈肌功能障礙、無法主動屈膝者；③無癥狀的膝關(guān)節(jié)強直者；④神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎者；⑤既往有股骨、脛骨骨髓炎史者；⑥膝關(guān)節(jié)明顯血液供應(yīng)不足者；⑦不予配合研究者。

1.4 干預(yù)方法

兩組均由同一手術(shù)團隊完成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。選取正中切口,針對內(nèi)翻畸形、外翻畸形、固定攣縮畸形實施相應(yīng)松解術(shù)式,然后進行截骨,處理髕骨,維持其正確的位置及運動軌跡,再植入假體。最后安置引流,關(guān)閉切口。皮膚縫合后,用紗布、棉墊加壓包扎,以單層彈力繃帶包裹整個患肢。術(shù)后應(yīng)用抗生素7～10 d,以防感染。

1.4.1 對照組

采用常規(guī)護理。病人術(shù)后去枕平臥6 h,患肢下墊以軟枕抬高,保持中立位,以避免腓腸肌和腓總神經(jīng)過度受壓。固定引流管,防止拉扯、扭曲、折疊、脫落。護理人員時刻觀察患肢肢端皮膚、溫度、顏色及感覺有無異常,是否出現(xiàn)腫脹等,踝關(guān)節(jié)保持中立位,防止足下垂,避免深靜脈血栓。術(shù)后12 h給予病人常規(guī)冷敷,即將250 mL氯化鈉溶液注入塑封袋冷凍,外層包裹絨布,進行冰敷。術(shù)后12 h內(nèi)局部冰敷,每次30 min,每日4 h。依據(jù)病人引流量情況,一般術(shù)后48 h即可拔除引流管,2周后拆除縫線,練習(xí)持拐走路。

1.4.2 觀察組

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上再采用冷療法干預(yù),術(shù)后12 h內(nèi)局部常規(guī)冰敷,方法與對照組相同。12 h后采用美國GameReady加壓冷療系統(tǒng)(GRPRO 2.1),局部皮下軟組織溫度維持在8 ℃左右,壓力控制在40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內(nèi)。將水和冰塊按比例放入儲冰槽,連接冰囊(包裹一層保護套),最大限度覆蓋病人膝部,確認安置是否穩(wěn)固。打開電源開關(guān),在手動模式下設(shè)置溫度及壓力,按“播放”按鈕啟動。冰桶放在治療車上,略高于患肢平面。每次30 min,每日4 h。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛程度

采用視覺模擬評分法(VAS)[8]于兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h評估病人疼痛程度。以0～10分計分,分?jǐn)?shù)越高表示病人疼痛程度越高。

1.5.2 腫脹情況

根據(jù)《實用?？谱o士叢書(骨科分冊)》標(biāo)準(zhǔn)[9],確定兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h腫脹情況。輕度：較為常見的皮膚腫脹,尚存在紋理,皮膚溫度正常；中度：腫脹較為明顯,皮紋消失,皮膚溫度輕微升高,但是沒有出現(xiàn)張力性水皰；重度：腫脹明顯、腫塊發(fā)亮,皮膚溫度上升較多,出現(xiàn)張力性水皰。

1.5.3 切口引流量

收集兩組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h引流液至帶有刻度的容器中,讀取刻度，計算均值

1.5.4 睡眠質(zhì)量

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[10],評估兩組術(shù)后24 h、48 h、72 h睡眠質(zhì)量。該量表由18個條目組成7個因子,各因子均按0～3等級計分,總分0～21分。計算兩組均分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛評分比較

觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛評分比較單位：分

2.2 兩組術(shù)后腫脹情況比較

觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h腫脹情況改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后腫脹情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人術(shù)后切口引流量比較

觀察組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h引流量均少于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后切口引流量比較單位：mL

2.4 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量評分比較

觀察組術(shù)后48 h、72 h睡眠質(zhì)量評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量評分比較單位：分

3 討論

3.1 冷療法可有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛及腫脹情況

本研究中,觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度均輕于對照組(P<0.05)。說明冷療法應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人護理可有效緩解其疼痛。冷療是通過交感性反應(yīng)收縮血管,減少其外周血流量,并改變通透性,達到減輕水腫及滲出,發(fā)揮止血、止痛作用[11]。而痛覺的產(chǎn)生是因腫大的組織壓迫了神經(jīng)末梢,一旦水腫減輕后,疼痛必然能得到緩解[12]。研究中,觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h腫脹情況改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明冷療法可有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后腫脹情況。而病人的疼痛程度幾乎是隨著關(guān)節(jié)腫脹情況同步變化,也進一步證明了這一點。

3.2 冷療法可有效減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后引流量

由于膝關(guān)節(jié)滑膜范圍廣,血管分布密集,加之術(shù)中截骨面多、軟組織剝離等,容易引起出血[13]。且手術(shù)會對部分血管內(nèi)皮細胞造成損傷,從而激活相關(guān)凝血因子,而軟組織損壞、血管破裂、炎性細胞浸潤等,均進一步刺激炎癥因子,使其大量釋放,最終導(dǎo)致血管反應(yīng)性擴張、切除部位血管殘端不斷出血,這是病人術(shù)后出血的主要原因[14]。在本次研究中,觀察組術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h引流量均少于對照組(P<0.05)。說明冷療法應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人護理可有效降低其出血量。這主要是由于冷療通過低溫影響機體淺層血管,促進其收縮,從而降低血流灌注,減少出血。與Boettner等[15]研究結(jié)果一致。

3.3 冷療法可有效提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后睡眠質(zhì)量

臨床上認為,病人的睡眠質(zhì)量與其生理狀況密切相關(guān)。在本研究中,觀察組術(shù)后48 h、72 h睡眠質(zhì)量評分均低于對照組(P<0.05)。說明冷療法應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人護理可有效提高其睡眠質(zhì)量。有研究表明局部降溫可減少白細胞附著,進而減輕其與血管內(nèi)皮細胞的相互作用,即抑制炎癥[16]。此外,冷療通過低溫鈍化末梢神經(jīng),減慢信息傳導(dǎo),有助于降低其敏感性,減輕疼痛。研究中,觀察組術(shù)后12 h疼痛程度便開始降低，24 h、48 h、72 h均明顯優(yōu)于對照組,且術(shù)后48 h、72 h睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組,說明疼痛是影響其睡眠的重要因素。觀察組因術(shù)后較好地控制了疼痛,所以睡眠質(zhì)量顯著高于對照組。

綜上所述,冷療法應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后護理可有效緩解其疼痛及腫脹情況,降低出血量,提高睡眠質(zhì)量,值得臨床推廣。