夏中朝

（中核核電運行管理有限公司，浙江 海鹽314300）

0 概述

IAEA在《安全文化》一書中指出：“核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都源于人為的錯誤”。WANO對1993年至2002年期間共940份事件進行分析統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其中人因事件總數(shù)有551件，占58%。由此可見，防人因失誤管理工作是一項系統(tǒng)性的工程，需要投入大量的精力進行分析和研究，才能達到防人因失誤的目的。

運行值作為核電廠運營的基本組織單位之一，通過繁雜的現(xiàn)場工作維系機組的正常穩(wěn)定安全運行。如何把理論性的人因管理方法與復雜多變的人性以及現(xiàn)場實際工作相結(jié)合，是運行值值長需要重點關注的內(nèi)容，也是防人因失誤落地的關鍵。運行值長除了監(jiān)督運行人員使用必要的防人因失誤工具外，還需要從人的固有局限性出發(fā)，考慮團隊成員的精神狀態(tài)、工作環(huán)境、工作負擔、專業(yè)局限性、性格局限性等因素，使用合理的管理方法，促使運行值團隊更有效，降低運行值發(fā)生人因失誤的概率。

1 人因管理工作中存在的問題

每個核電廠都有防人因失誤管理相關管理程序，指導員工如何使用人因管理工具，有些電廠可能還有發(fā)生人因失誤后如何處罰的管理程序。根據(jù)這些管理程序進行人因管理推進就逐漸形成的基于制度約束的人因管理方法?；谥贫燃s束的人因管理工作在電廠中逐漸產(chǎn)生了弊端，不僅影響了人因管理工作的推進，更是影響的電站安全管理?；谥贫燃s束的人因管理有如下問題。

1.1 工作的主動性降低

基于制度約束的人因管理工作會降低運行人員工作的主動性，運行人員發(fā)生人因失誤的概率由工作量決定的。基于制度約束，運行人員會產(chǎn)生一種“多做多錯、少做少錯”的錯誤觀念，這種觀念又因為人因失誤后的處罰而加強,從而造成工作的主動性降低。

1.2 人因工作中的“形式主義”

電廠在推進防人因失誤管理工作時，必然要推進防人因失誤工具的使用，而基于制度約束的人因管理，由于制度要求的面面俱到，使得在實際工作中的有的防人因失誤工具的使用造成一種“形式主義”，為了使用而使用，而不是防止人因失誤作為最終目的。另一原因是在發(fā)生人因失誤后會審查哪些防人因失誤工具未使用到位，這就會使得部分人員工作時無論是否有必要使用的防人因失誤工具都會從形式上使用。

1.3 以后果論人因管理工作

人因管理工作應該是基于從一些無后果或小失誤中不斷提高人因文化和人員素養(yǎng)，從而減少發(fā)生重大后果事故的概率。而基于制度約束的人因管理工作，往往反其道而行，從近幾年人因時鐘復位的事件看，都是有一定后果的人因事件復位的人因時鐘，而往往一些未遂事件或無后果事件反而沒有得到有效管理。

1.4 被動的人因管理

安全管理工作中有句話：我要安全。人因管理工作也應該如此，而基于制度約束的人因管理工作是被動的，不是主動的。不是運行員工自內(nèi)而外的要求防人因失誤，沒有自主性的工作是沒有靈魂的，終究是有局限性的。

由于基于制度約束人因管理工作中存在的種種問題就需要把人因管理工作從基于制度約束逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛谖幕I，“存在決定意識，意識反過來對存在起到積極的促進作用”。 先進的人因管理方法是在長期的工作實踐中總結(jié)創(chuàng)造的寶貴財富，是體現(xiàn)人因管理工作本質(zhì)特征的文化形態(tài)，是提高運行人員核職業(yè)素質(zhì)、滋養(yǎng)運行人員心靈的精神沃土。通過培育正確的人因文化，有利于更好地發(fā)揮運行人員在核電運行中的積極作用，降低人因問題帶來的影響。

2 運行值的人因管理

核電廠人因管理是需要通過合適的管理方法減少或防止人因失誤的發(fā)生，電廠通過值長的領導力培訓，培育出真正優(yōu)秀的值長，運行值在優(yōu)秀值長的帶領下，建立以運行值為核心的安全文化和人因文化，進而打造出一支戰(zhàn)斗力強、積極向上的運行隊伍。

2.1 建立值長領導力

值長作為運行值的領頭羊，要經(jīng)常審視團隊成員的核職業(yè)素養(yǎng)，可以通過合理激勵方法、觀察指導、文化引領、制度約束等方面促成團隊成員正確養(yǎng)成人因文化，從而提高電廠管理績效和生產(chǎn)運行業(yè)績的目的。主要通過如下幾個方面提升值長領導力。

2.1.1 運行決策

運行值長作為核電機組日常生產(chǎn)工作的一線調(diào)度組織負責人和運行事件處理第一時間的現(xiàn)場指揮人，在工作過程中會不斷地遇到各類問題的挑戰(zhàn)，面臨各種決策要求。值長在決策過程中應依據(jù)批準的程序、遵循確定的原則、運用合理的方法并調(diào)動盡可能多的資源以提升決策結(jié)果的正確性。

2.1.2 全局掌控

值長全局掌控是指值長對主控室的工作活動進行的監(jiān)督、評估和糾正，以確保這些活動依照批準的程序執(zhí)行，并滿足公司管理的標準和期望，從而保證機組的安全和狀態(tài)控制處于受控狀態(tài)，保持對電站和運行值的響應保持全局觀。

2.1.3 團隊合作

對團隊表現(xiàn)嚴格要求，并努力提高團隊績效；確保各項活動都得到很好的管理，防止值內(nèi)成員過負荷和注意力被干擾；尋求挑戰(zhàn)和不同觀點，并解決矛盾，以達到完美的解決和提高團隊有效性。

2.1.4 觀察指導

通過對人員行為的觀察和指導，監(jiān)督運行值的響應和表現(xiàn)，持續(xù)糾正和指導績效偏差，以達到卓越標準。

2.1.5 人員績效管理

在績效管理方面需要持續(xù)面對的挑戰(zhàn)是在生產(chǎn)資源和安全資源之間如何取得平衡，值長應及時發(fā)現(xiàn)和糾正人員行為不足、管理薄弱環(huán)節(jié)和現(xiàn)場缺陷，向運行人員傳遞公司管理期望，持續(xù)提升公司安全管理業(yè)績。

2.2 重視人因管理工作

運行值防人因失誤管理是一項復雜的、長期的、不確定性的工作，也是運行值管理工作的重點。INSAG4中核安全文化是指存在于單位和個人中的種種特性和態(tài)度的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站安全問題由于它的重要性要得到應有的重視。值長必須在值內(nèi)建立一種觀念，就是防人因失誤是與運行值日常生產(chǎn)活動緊密連接在一起的，分不開的。建立這種觀念一是需要值長在日常工作中不斷地提醒、監(jiān)督，更主要的是培養(yǎng)團隊成員正確的思維方式和行為習慣，然后培育出防人因失誤的團隊文化氛圍。

2.3 了解人的固有局限性

人是影響安全的因素中最不確定最難以把握的一個環(huán)節(jié)，人與機械系統(tǒng)最大的區(qū)別在于“人的可靠性很差”。那是因為人有一些固有局限性，認識到這些局限性，對防人因失誤管理有很大的促進作用。運行值的人因管理就是要彌補“人的可靠性差”的缺陷，在日常生產(chǎn)活動中形成一種帶有普遍性的、重復出現(xiàn)的、相對穩(wěn)定的、有利于安全的行為心理狀態(tài)，從而減少人為錯誤帶來的安全問題。

運行值的人因管理工作需要建立在充分了解人的固有局限性的基礎上，不能僅僅依靠制定獎懲制度來約束運行人員。值長是運行值的直接管理者，能非常清楚值內(nèi)人員的具體情況，這就需要在值內(nèi)管理中采取合理合適的方法，建立起運行值的安全氛圍和安全文化。

2.4 培育運行人員的職業(yè)素養(yǎng)

運行人員基本職業(yè)素養(yǎng)是一種運行文化或者態(tài)度，在運行值內(nèi)建立這種運行文化運行值值長通過自身的領導力言傳身教，充分考慮人在固有局限性，在運行值內(nèi)傳播一種安全氛圍，這種氛圍主要表現(xiàn)在如下方面。

2.4.1 建立安全意識

運行人員在頭腦中建立起生產(chǎn)必須安全的觀念，這種觀念不是一朝一夕能建立起來的，而是需要運行值長在值內(nèi)管理中開展重復再重復的安全培訓、工作提醒和觀察指導，讓運行人員在生產(chǎn)活動中逐漸建立對風險的一種戒備和警覺的心理狀態(tài)。

2.4.2 遵守規(guī)程

遵守運行規(guī)程是運行人員最基本的安全素養(yǎng)，也是最容易理解的，但統(tǒng)計多數(shù)的人因失誤案例，未嚴格按照規(guī)程執(zhí)行卻占了很大的比例。一方面是因為規(guī)程不全面或不易執(zhí)行，另一方面是運行人員對遵守規(guī)程的要求沒有上升到更高的層次。管理者需要解決的問題就是提高規(guī)程質(zhì)量的同時，培養(yǎng)起運行人員遵守規(guī)程的職業(yè)素養(yǎng)，就要像人民遵守國家法律一樣。

2.4.3 質(zhì)疑的態(tài)度

要有質(zhì)疑的工作態(tài)度，在自己獨立思考后，進行合理的質(zhì)疑，對防人因失誤有很大幫助，同時也對個人知識技能有很大提高。

2.4.4 謙卑，堅持學習

孔子曰：知之為知之，不知為不知，是知也。運行人員的需要養(yǎng)成謙卑的職業(yè)素養(yǎng)，核電是一個系統(tǒng)而復雜工程，保持對知識的敬畏，不斷提高自己，了解電站系統(tǒng)、設備、元件的工作原理和性能。不斷提高運行人員的知識技能，是防人因失誤管理的基礎工作。

2.4.5 學會使用防人因失誤工具

積極主動使用防人因失誤工具，是運行人員的核職業(yè)素養(yǎng)，正確使用防人因失誤工具可以減少人因失誤。但各電廠管理程序中防人因失誤工具很多，作為運行人員應該能夠根據(jù)實際工作需要選擇合適防人因失誤工具。一般來說，任何工作都要使用的防人因失誤工具有核心四項：自檢、使用規(guī)程、工前會、三向交流，必須熟練運用，其他的工具依據(jù)工作的具體風險來選擇性使用。

2.5 確保運行值的團隊有效性

沒有完美的個人，只有完美的團隊。運行值是一個團隊，當運行人員作為一個團隊協(xié)同工作時，運作值的團隊更有效；反之，當運行人員沒有作為一個團隊協(xié)同工作，運行值的團隊就無效。運行值團隊成員除了上班在一起外，經(jīng)常還在一起學習、培訓、團隊活動、體育運動等，成員間相互了解比較深，運行值值長通過合適的管理方法，可以使團隊更具有凝聚力和執(zhí)行力，團隊間的相互合作降低了人因失誤概率。

2.5.1 確保運行團隊具有專業(yè)的互補性

運行值內(nèi)人員特別是主控室操縱員，畢業(yè)于不同專業(yè)不同學校，團隊間最好有不同的專業(yè)互補性，比如一個主控團隊需要具有反應堆物理、熱工水力、電氣、測控等不同專業(yè)的成員。運行值值長也許不能決定團隊成員的專業(yè)，但要對這方面有所了解，必要時可以向上級提出申請。

2.5.2 確保團隊成員合理搭配工作

運行值長要充分了解值內(nèi)人員的性格特點，有人謹慎細心、有人粗獷粗心、有人警覺、有人膽小、有人經(jīng)驗豐富等，在安排工作時，注意安排性格互補人員搭檔工作，能減少人因失誤。

2.5.3 了解團隊的工作負擔和工作環(huán)境

運行值長應及時了解團隊成員的工作負擔和工作環(huán)境，避免因工作負擔過重或人員嘈雜的環(huán)境造成人因失誤，這點在機組大修期間更需要注意。

2.5.4 了解團隊成員的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)

運行值長應關注團隊成員的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，在日常工作中通過交談、觀察發(fā)現(xiàn)心理或行為有異常的員工，及時進行心理梳理。對于夜班未休息好的員工應鼓勵他們說出來，進行必要的調(diào)節(jié)。

2.5.5 組織合適的體育運動或團隊活動

運行值成員在長期倒班的影響下，存在不愿溝通交流、精神不振、性格孤僻、睡眠不佳、身體多恙等問題。值長應通過合理團隊活動對團隊成員進行狀態(tài)調(diào)節(jié)。

總體來說，在運行值內(nèi)每個人都有優(yōu)點缺點、長處短處，需要運行值的領導者調(diào)動每個人參與值內(nèi)工作的積極性，集中和強化每個人的強項，通過團隊協(xié)作、相互配合、取長補短發(fā)揮出每個人的最大價值是優(yōu)秀運行值的努力方向。運行值的人因管理，應該是以值長領導力為核心，輔助管理程序的約束，在充分考慮人的固有局限性上開展運行值管理，逐步建立起運行值防人因失誤的文化氛圍，這種文化氛圍又反過來促進運行人員的績效提高和運行值的團隊凝聚力和執(zhí)行力。

3 結(jié)論

防人因失誤管理工作是一項重大的工程，也是一項從國外核電廠引進先進管理方法，在國內(nèi)核電廠開始應用不久。電廠在推進防人因失誤管理工作時，除了在防人因失誤工具的使用上加強管理外，更應該從人的固有局限性和中國人的思維方式出發(fā)，通過文化引領、制度支撐，在運行值建立一種正確的人因觀念，這種正確的人因觀念通過運行值長的領導力在運行值中生根發(fā)芽，逐漸成長運行值自內(nèi)而外人因文化，才能真正確保核電站的安全。