周 超，王刊石，鄒 軍，司志平

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院1.骨科；2.疼痛科，江蘇 無(wú)錫 214122）

骨性關(guān)節(jié)炎是一種好發(fā)于膝關(guān)節(jié)處的慢性關(guān)節(jié)疾病，其多見(jiàn)于中老年人，且女性患者多于男性，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變。臨床常以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為主要的治療手段，但由于患者高齡、疾病本身及手術(shù)損傷等因素，患者術(shù)后常會(huì)有強(qiáng)烈痛感，故術(shù)后需采取有效的止痛模式[1]。既往臨床術(shù)后常采取常規(guī)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵，雖在一定程度上可以減輕患者疼痛，但并發(fā)癥較多，且術(shù)后患者在活動(dòng)時(shí)痛感較重。硬膜外鎮(zhèn)痛患者不良反應(yīng)少，能夠減少術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉[2-3]。本文旨在探討硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎老年患者疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年4月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎老年患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各20例。對(duì)照組患者中男性5例，女性15例；年齡60～75歲，平均（63.91±3.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平均（24.21±2.75） kg/m2。研究組患者中男性6例，女性14例；年齡60～74歲，平均（63.85±3.51）歲；BMI 22～29 kg/m2，平均（25.27±2.36） kg/m2。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前無(wú)明顯慢性疼痛病史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)或存在嚴(yán)重心肺功能不全者；對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏或存在長(zhǎng)期藥物濫用史者；合并全身感染或多發(fā)性骨折者等。本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法兩組患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，均行L2-3硬膜膜外穿刺，麻醉后取仰臥位，取膝關(guān)節(jié)前正中縱行切口，逐層剝離后切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，作“去神經(jīng)化”處理，然后清理膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行脛骨近端與股骨遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)截骨，采用旋轉(zhuǎn)平臺(tái)型假體進(jìn)行置換。對(duì)照組患者給予自控靜脈鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束前30 min經(jīng)靜脈輸液通道連接自控鎮(zhèn)痛泵，泵入200 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 μg）、8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970064，規(guī)格：4 mL∶8 mg）、5 mg氟哌利多注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020895，規(guī)格：2 mL∶5 mg）。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：背景輸注量為2 mL/h，自控劑量為0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，48 h后拔除鎮(zhèn)痛泵。研究組患者給予硬膜外鎮(zhèn)痛。術(shù)前置入硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后直接連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，經(jīng)硬膜外途徑泵入400 mg鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）、50 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液、8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)同對(duì)照組。兩組患者均術(shù)后隨訪8周。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及滿意度。滿意度采用院內(nèi)自擬滿意度問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷總分120分，分值越高表明患者滿意度越高。②比較兩組患者術(shù)后1、2 d疼痛程度。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，NRS滿分10分，分值越高表明疼痛程度越重。③比較兩組患者術(shù)后1、2 d疼痛對(duì)功能活動(dòng)的影響。采用功能活動(dòng)評(píng)分法（FAS）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)：A表示功能活動(dòng)未因疼痛受限；B表示功能活動(dòng)因疼痛受限，但能完成；C表示功能活動(dòng)因疼痛而嚴(yán)重受限，不能完成。④比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d疼痛因子水平。采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血清，采用熒光分光度法檢測(cè)血清P物質(zhì)（SP）、5-羥色胺（5-HT）水平。

2 結(jié)果

2.1 首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及滿意度研究組患者首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，滿意度分值顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及滿意度比較

表1 兩組患者首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及滿意度比較

組別 例數(shù) 首次下床時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 滿意度(分)對(duì)照組 20 3.46±0.91 17.68±0.94 76.82±15.66研究組 20 2.27±0.68 16.24±0.82 95.14±24.16 t值 4.685 5.163 2.846 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 疼痛程度與術(shù)后1 d比，術(shù)后2 d兩組患者靜息和對(duì)照組活動(dòng)狀態(tài)下NRS評(píng)分均顯著降低，且研究組患者術(shù)后1、2 d靜息和活動(dòng)狀態(tài)下NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較(,分)

表2 兩組患者疼痛程度比較(,分)

注：與術(shù)后1 d比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 靜息 活動(dòng)術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d對(duì)照組 20 3.57±0.76 2.77±0.83*5.88±0.47 4.68±0.42*研究組 20 1.83±0.53 1.24±0.60*4.21±0.71 3.86±0.82 t值 8.398 6.681 8.771 3.980 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 功能活動(dòng)術(shù)后1、2 d研究組A級(jí)、B級(jí)患者占比均高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而術(shù)后1、2 d研究組C級(jí)占比患者均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者功能活動(dòng)比較[例(%)]

2.4 疼痛因子與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清SP、5-HT水平均顯著上升，但研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者疼痛因子比較

表4 兩組患者疼痛因子比較

注：與術(shù)前比，#P＜0.05。SP：P物質(zhì)；5-HT：5-羥色胺。

組別 例數(shù) SP(pg/mL) 5-HT(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 20 56.82±21.87 70.64±6.51#281.08±33.61 326.14±25.25#研究組 20 56.88±21.28 65.87±7.82#282.14±33.80 301.64±29.81#t值 0.009 2.097 0.099 2.805 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛明顯，稍做運(yùn)動(dòng)后疼痛減輕，而當(dāng)負(fù)重或關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)多時(shí)，疼痛加劇。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方案包括保守治療、膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但前兩者僅能有效緩解早期膝關(guān)節(jié)炎的疼痛，延緩疾病的發(fā)展，對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)炎疾病的治療，手術(shù)是主要治療手段，但術(shù)后疼痛是限制患者術(shù)后早期功能鍛煉與康復(fù)的重要因素[7]。常規(guī)鎮(zhèn)痛難以控制活動(dòng)性疼痛，患者常因疼痛拒絕早期功能鍛煉，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。

通過(guò)硬膜外給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛有利于下肢血管手術(shù)后移植組織的存活，從而加速關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。此外，硬膜外鎮(zhèn)痛可使藥物更容易與脊髓和腦室中的阿片受體結(jié)合，并通過(guò)硬膜外間隙使藥效發(fā)揮作用，促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放，從而提高痛閾[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，且滿意度分值顯著高于對(duì)照組，而研究組患者術(shù)后1、2 d靜息和活動(dòng)狀態(tài)下NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明硬膜外鎮(zhèn)痛能夠縮短膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年骨性關(guān)節(jié)炎患者首次下床時(shí)間和住院時(shí)間，減輕患者的術(shù)后疼痛程度，且滿意度較高?；顒?dòng)性疼痛是指不動(dòng)不痛，輕微活動(dòng)便可引起的疼痛，術(shù)后72 h內(nèi)活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度強(qiáng)于靜息性疼痛，疼痛可降低患者治療依從性，影響患者術(shù)后早期功能鍛煉，從而影響患者康復(fù)。機(jī)體受損后可促進(jìn)疼痛因子SP、5-HT生成，SP和5-HT能夠?qū)⒅車从X(jué)信號(hào)傳入神經(jīng)中樞，從而引發(fā)痛感；硬膜外鎮(zhèn)痛通過(guò)給藥對(duì)交感神經(jīng)發(fā)揮抑制作用，同時(shí)調(diào)控情緒受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d研究組患者血清SP、5-HT水平顯著低于對(duì)照組，表明相比于常規(guī)鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛能有效減少患者體內(nèi)疼痛因子水平，從而減少疼痛對(duì)功能活動(dòng)的影響，有利于術(shù)后早期功能鍛煉和康復(fù)。

綜上，相比于常規(guī)鎮(zhèn)痛方法，硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年骨性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)疼痛因子水平，減輕患者疼痛程度，從而促使患者早期康復(fù)，且患者滿意度較高，值得臨床進(jìn)一步研究。