吳雄彬

（暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 佛山 528303）

尿毒癥是各種腎臟病最終階段的表現(xiàn)，腎臟在各種病因持續(xù)慢性傷害下，造成腎功能損害。90%以上的腎臟組織被損壞后由纖維疤痕組織取代，遺留下的腎功能已無法滿足機體代謝需要，最終引發(fā)一系列臨床癥狀，如惡心嘔吐、全身乏力、消瘦、面色蒼白等。血液透析是尿毒癥患者臨床最常用的治療手段，其利用半透膜原理，將患者體內(nèi)血液和透析液同時引入透析器，進而過濾體內(nèi)的代謝廢物、清除水分以及維持電解質(zhì)和酸堿平衡，但長時間的透析治療易造成患者體內(nèi)多種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，增加患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險[1]。此外，長時間血液透析還會造成患者體內(nèi)促紅細胞生成素（EPO）濃度降低，進而引發(fā)貧血，因此，額外補充EPO對預(yù)防患者出現(xiàn)腎性貧血尤為重要[2]。左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，是一種人體細胞能自身合成的類維生素物質(zhì)，其作為脂肪代謝所必需的營養(yǎng)成分，主要生理功能是將長鏈脂肪酸運載至線粒體內(nèi)進行氧化反應(yīng)，臨床中多用于緩解脂肪代謝紊亂、骨骼肌和心肌等組織功能障礙，可輔助治療貧血、肝腎功能不全等疾病[3]。本研究旨在探討左卡尼汀聯(lián)合EPO對尿毒癥合并周圍神經(jīng)病變患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院于2018年6月至2020年9月收治的71例尿毒癥合并周圍神經(jīng)病變患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組（35例）和觀察組（36例）。對照組患者中女性16例，男性19例；透析時間2～7年，平均（4.65±1.42）年；年齡31～53 歲，平均（46.57±4.28）歲；體質(zhì)量 55～71 kg，平均（65.13±3.58） kg。觀察組患者中女性14例，男性22例；透析時間2～8年，平均（4.78±1.64）年；年齡30～55 歲，平均（45.74±4.36）歲；體質(zhì)量 53～72 kg，平均（64.73±3.49） kg。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《尿毒癥透析和腎移植治療指南》[4]中的尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；參照《腎臟病學(xué)》[5]中的周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；接受透析治療，且透析時間≥?3個月，并存在活動能力嚴(yán)重受損者；無失血、溶血、感染情況者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病等其他代謝性疾病，心腦血管疾病者；合并血液、感染性疾病者；對藥物過敏者；意識不清晰或無法正常交流者等。本研究經(jīng)暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法兩組患者均予以血液透析治療。血液透析前予以患者低分子肝素抗凝，血管通路為前臂內(nèi)瘺，采用16號內(nèi)瘺針穿刺，透析液均采用碳酸氫鹽，透析液流量設(shè)置為500 mL/min，4 h/次，3次/周，血流量為200～300 mL/min。對照組患者在透析治療基礎(chǔ)上予以重組人促紅素注射液（深圳未名新鵬生物醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20053079，規(guī)格：3 000 IU/1.0 mL）治療，每周皮下注射重組人促紅素注射液150 IU/kg，分3次注射，若血紅蛋白達到110 g/L，則可減少25%劑量進行維持治療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以左卡尼汀注射液[李氏大藥廠（香港）有限公司，注冊證號H20171294，規(guī)格：1 g∶5 mL/支]治療，將5 mL左卡尼汀加入到20 mL的0.9%氯化鈉溶液中，每次血液透析后進行靜脈推注。兩組患者均治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。參照《實用內(nèi)科學(xué)（上冊）》[6]對兩組患者治療后的臨床療效進行判定，顯效：患者可自主完成基本活動，神經(jīng)傳導(dǎo)速度接近正常，肢體疼痛、麻木感，感覺障礙，不寧腿綜合征等臨床癥狀基本消失；有效：患者可在輔助下完成基本活動，臨床癥狀減輕；無效：患者活動能力無恢復(fù)，臨床癥狀無明顯改善，甚至惡化?？傆行?顯效率+有效率。②神經(jīng)傳導(dǎo)速度。對兩組患者治療前后的神經(jīng)傳導(dǎo)速度進行對比，采用肌電圖分析儀測定正中神經(jīng)、脛神經(jīng)以及腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。③營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。采集兩組患者治療前后的空腹靜脈血5 mL，離心轉(zhuǎn)速為4 000 r/min，時間15 min，取上層血清，使用全自動生化分析儀測定血清TP、ALB、PA、Hb水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后觀察組患者的臨床總有效率（91.57%）高于對照組（68.57%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度與治療前相比，治療后兩組患者正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均加快，且觀察組快于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(,m/s)

表2 兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(,m/s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 正中神經(jīng) 脛神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 38.64±3.54 41.49±3.41* 36.48±2.46 39.45±2.16* 36.44±3.08 38.49±3.77*觀察組 36 38.46±3.62 45.68±3.84* 36.49±2.39 43.55±3.45* 36.68±2.76 43.79±3.34*t值 0.212 4.857 0.017 5.982 0.346 6.275 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 營養(yǎng)狀態(tài)與治療前相比，治療后兩組患者血清TP、ALB、PA、Hb水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較(,g/L)

表3 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較(,g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；Hb：血紅蛋白。

組別 例數(shù) TP ALB PA Hb治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 56.49±4.36 66.49±6.48* 30.18±5.49 33.56±5.27* 0.22±0.05 0.28±0.06* 93.49±7.66 112.37±9.48*觀察組 36 56.39±4.72 72.83±7.47* 29.76±5.43 38.49±5.72* 0.21±0.04 0.37±0.08* 94.58±8.16 125.46±10.82*t值 0.093 3.816 0.324 3.774 0.932 5.351 0.580 5.416 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

血液透析是目前臨床上治療慢性腎功能衰竭類疾病常用的方式，其通過血液透析儀清除患者體內(nèi)由代謝產(chǎn)生的毒素、過多的水分，同時可調(diào)節(jié)電解質(zhì)。血液透析通過清除患者機體內(nèi)中分子、大分子物質(zhì)，保護神經(jīng)功能不受損害，進而起到改善臨床癥狀的目的[7]。但僅依靠血液透析無法完全緩解尿毒癥，其清除代謝廢物作用有限，長此以往，機體內(nèi)毒素濃度升高，會破壞神經(jīng)系統(tǒng)。而神經(jīng)代謝功能異常與尿毒癥患者出現(xiàn)尿毒癥性周圍神經(jīng)病變的關(guān)系密切，血液中累積的神經(jīng)毒性物質(zhì)會造成細胞靜息電位降低，影響神經(jīng)沖動傳導(dǎo)并引起周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。EPO是由腎臟分泌的特異性糖蛋白，其具有促進骨髓紅細胞增殖的作用，臨床中可用于治療由于血液透析中EPO缺乏導(dǎo)致紅細胞凋亡速度快所造成的貧血。但有研究顯示，尿毒癥患者極易受體內(nèi)內(nèi)毒素的影響，產(chǎn)生食欲減退等消化系統(tǒng)癥狀，并造成EPO抵抗[8]。因此，采用合理的藥物輔助血液透析治療是改善患者臨床癥狀和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

左卡尼汀是哺乳動物體內(nèi)能量代謝需要的天然物質(zhì)，其主要促進機體內(nèi)的脂類代謝活動，可促使體內(nèi)脂肪向能量方向轉(zhuǎn)化，安全可靠。正中神經(jīng)是臂叢中用于支配手的主要神經(jīng)，控制著人體上臂、前臂，其功能損傷可破壞手臂與手活動靈活性。脛神經(jīng)負責(zé)支配足底感覺的產(chǎn)生和小腿后側(cè)的屈肌群，其損傷主要表現(xiàn)為小腿后側(cè)屈肌群肌肉收縮，踝關(guān)節(jié)功能障礙，足底感覺喪失。腓總神經(jīng)具有運動和感覺兩個功能，其損傷可導(dǎo)致腳活動受限。周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低是尿毒癥常見的臨床并發(fā)癥，其可加劇患者的麻木感，引起患者痛覺過敏或感覺缺失，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。左卡尼汀為類維生素物質(zhì)，是廣泛存在于機體的水溶性胺化合物。尿毒癥患者體內(nèi)缺乏左卡尼汀會有神經(jīng)細胞受損的風(fēng)險。因為血液透析患者體內(nèi)缺乏左卡尼汀，脂類代謝受到阻滯，三羧酸循環(huán)無法在線粒體內(nèi)正常進行，造成周圍神經(jīng)細胞被毒害。左卡尼汀可通過參與神經(jīng)細胞內(nèi)的脂類代謝產(chǎn)能，將細胞外脂酰輔酶轉(zhuǎn)運至線粒體內(nèi)，加速線粒體內(nèi)氧化磷酸化，抑制細胞產(chǎn)生過量自由基，保護細胞膜的穩(wěn)定性，從而修復(fù)受損神經(jīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率高于對照組，且神經(jīng)傳導(dǎo)速度均快于對照組，提示左卡尼汀聯(lián)合EPO可有效提高尿毒癥合并周圍神經(jīng)病變患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而提高治療效果。

尿毒癥患者在進行血液透析時還會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，使體內(nèi)血清ALB、PA、Hb水平均降低，其作用機制目前尚不清晰，可能與患者機體微炎癥狀態(tài)反應(yīng)有關(guān)。由于血液透析會造成尿毒癥患者體內(nèi)血液中的炎性蛋白和炎性細胞因子升高，產(chǎn)生具有持續(xù)性和相對隱匿性的免疫性炎癥，而炎性因子可通過提高基礎(chǔ)代謝水平，增加機體內(nèi)蛋白質(zhì)分解速度，并抑制ALB的合成，造成蛋白質(zhì)合成減少；蛋白質(zhì)分解加快，尿毒癥患者機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，或者通過抑制胃酸分泌減慢腸蠕動、促進瘦素合成等方式影響食欲，造成蛋白攝取量的減少，從而導(dǎo)致尿毒癥患者機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象。TP在機體中具有重要的生理功能，其水平降低提示肝臟器官嚴(yán)重損害，機體出現(xiàn)蛋白合成障礙或長期消耗性疾病、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象。Hb由珠蛋白和血紅素構(gòu)成，其水平降低可加重缺氧、脫水、貧血癥狀，影響病情恢復(fù)[10]。左卡尼汀可通過載運長鏈脂肪酸進入線粒體，促進β氧化，生成乙酰輔酶A，促進蛋白質(zhì)的合成，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。尿毒癥患者體內(nèi)脂肪酸堆積，蛋白質(zhì)代謝水平提高、合成水平降低，細胞缺乏能量，進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象[11]。在患者經(jīng)過血液透析治療后，通過增加其體內(nèi)左卡尼汀濃度，可加速蛋白質(zhì)的合成，為細胞能量供應(yīng)提供保障，進而改善能量代謝，緩解營養(yǎng)不良的狀況，提高治療效果[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血清TP、ALB、PA、Hb水平均升高，且觀察組高于對照組，提示左卡尼汀聯(lián)合EPO可有效改善尿毒癥合并周圍神經(jīng)病變患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上，左卡尼汀聯(lián)合EPO可有效提高尿毒癥合并周圍神經(jīng)病變患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善營養(yǎng)狀態(tài)，療效顯著，但本研究樣本量較少、研究時間短，還需進行擴大樣本量、多中心的深入研究與長期隨訪。