欒維勵(lì)，王睿韜，李鑫，趙博璐，侯雪艷，余克富

1.北京市普仁醫(yī)院，北京 100062；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,北京 100070

應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機(jī)體在受到各類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病及嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變。應(yīng)激性潰瘍常見(jiàn)于外科手術(shù)患者，可直接影響原發(fā)疾病的預(yù)后效果［1］。使用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可以減少患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。質(zhì)子泵抑制劑的抑酸效果強(qiáng)而持久，臨床應(yīng)用廣泛，因此，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的不合理用藥現(xiàn)象［3］的需求也隨之而來(lái)。

為評(píng)價(jià)藥師在臨床服務(wù)中的工作價(jià)值，促進(jìn)藥物使用的合理性，對(duì)北京市普仁醫(yī)院普通外科干預(yù)前3 個(gè)月和干預(yù)后3 個(gè)月的圍手術(shù)期預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑的全部醫(yī)囑進(jìn)行合理性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市普仁醫(yī)院2018 年9～11 月藥師干預(yù)前及2019 年9～11 月藥師干預(yù)后普通外科圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑出院患者的全部病例，主要對(duì)患者預(yù)防用藥指征、用法用量、用藥療程進(jìn)行干預(yù)。2018 年9～11 月共收集88 份病例，其中男44 份，女44 份，平均年齡60 歲；2019 年9～11 月共收集97 份病例，其中男52 例，女45 例，平均年齡59歲。根據(jù)病例信息填寫(xiě)質(zhì)子泵抑制劑合理用藥評(píng)價(jià)表格。

1.2 信息采集

通過(guò)Excel 表格收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。包括收集患者的基本信息（姓名、性別、年齡、病案號(hào)），臨床特征（用藥目的、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)名稱(chēng)），用藥情況（質(zhì)子泵抑制劑的使用品種、頻次、用量、溶媒、療程、合并用藥）和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肝功能、腎功能、凝血功能）。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)2018》《應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議2018》《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)2019》及參考文獻(xiàn)等［4-13］進(jìn)行預(yù)防用藥的評(píng)價(jià)。

1.4 藥師干預(yù)措施

普通外科由三組醫(yī)生構(gòu)成，對(duì)第一組醫(yī)生只進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)；對(duì)第二組醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)的同時(shí)增加醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)并給予臨床紙質(zhì)版反饋；對(duì)第三組醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的同時(shí)增加病例討論和治療方案的討論。

2 結(jié)果

干預(yù)前三個(gè)月共收集病例88 份，預(yù)防用藥的合理率為14.77%，不合理用藥累計(jì)例次為182 次，相當(dāng)于每份病例至少有2 處不合理用藥的現(xiàn)象；干預(yù)后三個(gè)月共收集病例97 份，預(yù)防用藥的合理率為56.7%，不合理用藥累計(jì)例次為63 次,藥師干預(yù)后病例合格率明顯升高，詳見(jiàn)表1。

表1 不合理預(yù)防用藥比例

2.1 不合理用藥

普通外科圍手術(shù)期預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)為無(wú)指征預(yù)防用藥、療程過(guò)長(zhǎng)和用法用量不適宜等，詳見(jiàn)表2。

表2 使用質(zhì)子泵抑制劑病例不合理表觀統(tǒng)計(jì)

2.1.1 預(yù)防用藥指征根據(jù)2016 年《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》［13］規(guī)定，對(duì)于ICU 及重大手術(shù)非ICU 的患者，具有1 項(xiàng)高危因素或2項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑，詳見(jiàn)表3；對(duì)于非ICU 患者可根據(jù)SU 至消化道出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于出血發(fā)生率較高的中高危和高?；颊呖梢钥紤]預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑［4］，詳見(jiàn)表4。

表3 預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的指征

表4 應(yīng)激性潰瘍致消化道出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

2.1.2 用法用量研究表明預(yù)防應(yīng)激性潰瘍目標(biāo)pH值應(yīng)≥4，預(yù)防潰瘍?cè)俪鲅繕?biāo)pH 值應(yīng)≥6；任何一種質(zhì)子泵抑制劑每天一次，每次40 mg 靜脈給藥均能使胃內(nèi)pH 值>4，且能維持10～14 h［5］。所以具有一個(gè)高危因素的患者，常規(guī)劑量的質(zhì)子泵抑制劑一天一次給藥即可。一些重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷具有兩個(gè)及以上高危因素的患者則需要一天兩次給藥。

2.1.3 用藥療程目前沒(méi)有指南明確指出預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的停藥時(shí)機(jī)，一般都建議當(dāng)患者高危險(xiǎn)因素去除、可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)或轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)有停藥指征。一些研究［6-8］認(rèn)為應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病發(fā)生的3 至5 d 內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在兩周左右，所以一般療程為3 至7 d。

2.2 藥師干預(yù)評(píng)價(jià)

干預(yù)前三個(gè)月不合理預(yù)防用藥比例為85.23%，干預(yù)后三個(gè)月不合理預(yù)防用藥比例為43.30%，藥師干預(yù)后不合理預(yù)防用藥比例明顯降低；其中只進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)的第一組醫(yī)生不合理預(yù)防用藥比例為55.88%，同時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的第二組醫(yī)生不合理預(yù)防用藥比例為46.15%，增加病例、治療方案討論的第三組醫(yī)生不合理預(yù)防用藥比例為29.73%，藥師干預(yù)程度越深，醫(yī)囑合格率越高，詳見(jiàn)表1。

3 討論

圍手術(shù)期預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑可顯著降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但不合理使用將導(dǎo)致重癥患者死亡率的升高、醫(yī)療資源的浪費(fèi)、潛在危害增加。藥學(xué)服務(wù)深入臨床，可以明顯提高用藥的合理性［9］。如增加合理用藥培訓(xùn)、增加專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、增加病例討論，且隨著藥學(xué)服務(wù)的更加深入、用藥合理性也逐漸升高。

但在實(shí)際工作中，雖然藥師干預(yù)后圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑的不合理現(xiàn)象顯著下降，仍存在部分不合理醫(yī)囑未進(jìn)行改正。藥師除每日查房外，仍有很多其他工作，一些新入院患者醫(yī)囑未能及時(shí)干預(yù)。藥師雖有良好的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，但仍應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，以便更好的融入臨床，增加臨床醫(yī)生對(duì)藥師的信任感。研究表明，藥師參與臨床工作可以提高用藥合理性，因此值得醫(yī)院予以重視。

綜上所述，為臨床提供藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)主要的工作內(nèi)容，同時(shí)也保障了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全。因此，在臨床工作中應(yīng)該更加重視醫(yī)院藥學(xué)的工作，加強(qiáng)藥師與臨床的協(xié)作關(guān)系，確保臨床的用藥安全。