查紅群，楊文華，魏玲，沈冬梅，查南輝

九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000

2017 年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕37 號(hào)），提出落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)等制度。指導(dǎo)地方對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品列出具體清單，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控［1］。2017 年6 月，江西省衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于建立重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知》，要求“全省各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委以及各二級(jí)及以上醫(yī)院建立重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度，將價(jià)格高、用量大,尤其是非治療輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等藥品納入重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄”［2］。九江市衛(wèi)健委按照以上文件要求，于 2017 年7 月發(fā)布《關(guān)于建立重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知》，制定了《全市首批重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》。本文通過(guò)對(duì)九江市管控前和管控后重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況進(jìn)行回顧性分析，了解重點(diǎn)監(jiān)控藥品的應(yīng)用現(xiàn)狀和趨勢(shì)，進(jìn)一步提出重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床合理使用的對(duì)策和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集九江市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2017 年第3 季度（管控前）及 2020 年第 3 季度（管控后）重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控的數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用藥金額等。運(yùn)用全市網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)收集藥物使用相關(guān)信息，運(yùn)用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

分別統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控前后各指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)其使用金額進(jìn)入前十的重點(diǎn)監(jiān)控藥品抽取病歷進(jìn)行用藥合理性點(diǎn)評(píng)，比較分析實(shí)施管控前后各指標(biāo)數(shù)據(jù)和用藥合理性。

1.3 管控措施

1.3.1 制定重點(diǎn)藥品監(jiān)控管理制度及重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，將價(jià)格高、用量大，尤其是非治療輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等藥品作為重點(diǎn)監(jiān)控藥品。制定重點(diǎn)藥品監(jiān)控管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，每六個(gè)月調(diào)整一次目錄。為保障基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，在規(guī)范使用的前提下，基本藥物、國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品、婦兒專科藥品、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液不納入重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄。

1.3.2 建立專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度由醫(yī)院合理用藥小組每月對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要包括無(wú)適應(yīng)癥用藥、超說(shuō)明書(shū)用藥、超劑量使用、給藥途徑不當(dāng)、給藥頻次不當(dāng)、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、配伍禁忌、溶媒不當(dāng)、同類輔助藥物重復(fù)使用、抗菌藥物未遵循《2015 版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］、使用中成藥和中藥注射劑時(shí)未遵循《2010版中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［4］等。

每月定期抽取處方與病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，將初評(píng)結(jié)果通過(guò)醫(yī)院OA 系統(tǒng)進(jìn)行公示，若不合理情況實(shí)屬特殊，醫(yī)生可以申訴，申訴后組織專家對(duì)初評(píng)結(jié)果結(jié)合申訴情況進(jìn)行復(fù)評(píng)。形成最后的不合理用藥情況在醫(yī)院OA 系統(tǒng)進(jìn)行公示。

1.3.3 加強(qiáng)監(jiān)督管理監(jiān)督手段主要有以下幾點(diǎn)：（1）不合理用藥情況在院內(nèi)OA 系統(tǒng)進(jìn)行公示，并依照重點(diǎn)監(jiān)督藥品管理制度對(duì)不合理用藥進(jìn)行獎(jiǎng)懲；（2）對(duì)最后公示的不合理用藥品種依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定采取限量采購(gòu)或者停用的措施；（3）醫(yī)院紀(jì)檢部門(mén)對(duì)不合理用藥醫(yī)生、科室負(fù)責(zé)人、藥品企業(yè)進(jìn)行警示約談；（4）對(duì)于點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)的共性問(wèn)題，臨床藥師進(jìn)臨床科室進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 用藥金額

2020 年三季度與2017 年三季度覆蓋全市重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄前十的藥品銷售總金額相比有明顯下降，下降率為26.98%。管控前輔助用藥居多，管控后治療用藥居多，管控后只有丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液、異甘草酸鎂注射液在前十以內(nèi)。具體分布情況見(jiàn)表1。

表1 管控前和管控后覆蓋全市重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄前十的藥品分布情況

2.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥比例

管控前和管控后分別抽取180 份、200 份使用前十重點(diǎn)監(jiān)控藥品的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用合格率上升，管控成效顯著。見(jiàn)表2。

表2 管控前后重點(diǎn)監(jiān)控藥品病歷合理用藥情況

3 討論

重點(diǎn)藥品監(jiān)控政策從2017 年三季度執(zhí)行以來(lái)，各醫(yī)院紛紛制定制度和目錄，將重點(diǎn)監(jiān)控藥品納入處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)范疇，并將不合理用藥情況按獎(jiǎng)懲制度嚴(yán)格落實(shí)到位，雖然管控前后重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額變化不大，但不合理用藥情況明顯好轉(zhuǎn)。

3.1 規(guī)范藥品目錄，優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)

從全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄分析，目錄主要包括活血化瘀類、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類、免疫調(diào)節(jié)類輔助藥物、質(zhì)子泵抑制藥、抗菌藥物等品種，由此可知，此類藥品在全市范圍內(nèi)使用廣泛且通過(guò)病例醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)存在較嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)象，各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合臨床診療路徑，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用原則，嚴(yán)格規(guī)范藥品目錄，尤其是優(yōu)化院內(nèi)藥品結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格落實(shí)一品雙規(guī)制度［5］。

3.2 加強(qiáng)合理用藥點(diǎn)評(píng)及培訓(xùn)指導(dǎo)

各醫(yī)院要充分發(fā)揮醫(yī)院合理用藥小組的力量，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理用藥知識(shí)宣傳與培訓(xùn)，加大點(diǎn)評(píng)力度；加強(qiáng)臨床醫(yī)師與臨床藥師之間的溝通協(xié)作，臨床藥師在用藥適應(yīng)證、藥品選擇、給藥途徑、用法用量、療程、配伍禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等方面，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo)，參與臨床藥物治療，提供藥品治療信息與咨詢，規(guī)范醫(yī)師處方行為，提升醫(yī)師合理用藥水平，保證患者用藥安全。

3.3 強(qiáng)化監(jiān)督考核

各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)將加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況的監(jiān)督檢查，各級(jí)藥事管理質(zhì)控中心負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理工作的指導(dǎo)和檢查。建立科學(xué)有效的考評(píng)監(jiān)督機(jī)制，將重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理情況納入合理用藥評(píng)價(jià)、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)等考核體系。

4 小結(jié)

藥品監(jiān)管的最終目的是提高藥品使用的合理性，降低藥品費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保資金，避免療效不明確的藥品濫用。加強(qiáng)“萬(wàn)金油”類輔助用藥、抗菌藥物以及質(zhì)子泵抑制藥（PPI）臨床使用管理。雖然管控以來(lái)，取得一些成效，但不合理用藥趨勢(shì)仍未改變。下一步從這三類藥品著手，調(diào)研管控方案，以保證前十的重點(diǎn)監(jiān)控藥品治療性用藥占比上升［6-11］。