■文／任永恒 余常松 韓永江

作者單位：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人社局

在工傷保險(xiǎn)待遇爭(zhēng)議中，因?yàn)榈谌饲謾?quán)引發(fā)的“雙賠”等爭(zhēng)議對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)造成較大壓力。以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)（以下簡(jiǎn)稱“兵團(tuán)”）為例，2017—2019 年各師（市）參加行政訴訟案件161 起，敗訴64 起，敗訴率39.8%。敗訴案件中因“雙賠或補(bǔ)差”敗訴的案件40 起，占比62.5%。涉及“雙賠或補(bǔ)差”的訴訟案件敗訴率100%。這一問(wèn)題須引起重視并盡快化解。

第三人侵權(quán)類工傷訴訟案件特點(diǎn)

在工傷類行政應(yīng)訴案件中因第三人侵權(quán)原因造成的工傷事故較多。比較典型的是“上下班途中的交通事故”和“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履職而受到第三人的意外傷害”，其中交通事故類工傷更為常見(jiàn)。一旦發(fā)生這樣的工傷事故，便會(huì)產(chǎn)生受傷職工請(qǐng)求支付工傷保險(xiǎn)待遇，還是要求民事侵權(quán)賠償?shù)膯?wèn)題。實(shí)踐中主要有“補(bǔ)差”和“雙賠”兩種賠付模式。在后期的工傷賠付工作中這類工傷引起的敗訴案件較多，工傷賠付工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

第三人侵權(quán)造成的工傷事故案件引起敗訴的主要原因是“雙賠或補(bǔ)差”制度之間的矛盾。目前兵團(tuán)人社系統(tǒng)在工傷賠付時(shí)主要依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”之規(guī)定和《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》（新兵發(fā)〔2013〕50 號(hào)）第三十五條“由于第三人原因造成的工傷，工傷保險(xiǎn)待遇由第三人支付，第三人承擔(dān)部分低于工傷保險(xiǎn)待遇的，工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。第三人無(wú)力承擔(dān)或無(wú)法確定第三人的，工傷保險(xiǎn)基金先行支付相關(guān)待遇，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償”之規(guī)定，實(shí)行“補(bǔ)差”模式。通行做法是若申請(qǐng)人直接申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)賠付，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付工傷保險(xiǎn)費(fèi)用；若申請(qǐng)人已經(jīng)向第三人提起民事賠償再向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)賠付時(shí)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理，申請(qǐng)人向法院提起行政訴訟，法院判決社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇。目前，各師（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以法院的判決作為工傷保險(xiǎn)賠付的依據(jù)，這樣不僅損害了工傷保險(xiǎn)的形象，降低了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公信力，更重要的是損害了勞動(dòng)者的合法權(quán)益。一是如果職工方不起訴，那么就只能獲得一份給付，對(duì)于不了解此類案件司法裁判狀況、沒(méi)有起訴的勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，難言公平。二是鼓勵(lì)職工方起訴社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，浪費(fèi)大量行政、司法與社會(huì)資源。三是一旦起訴，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)100%敗訴，從依法行政的角度表明社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政行為違法。而且在明知違法的情形下依然繼續(xù)作出同類行政行為，極不妥當(dāng)。為此，有的地方持續(xù)敗訴后，與法院進(jìn)行了深入溝通，經(jīng)黨組會(huì)研究討論決定形成會(huì)議紀(jì)要，以后涉及此類案件統(tǒng)一參照法院判決執(zhí)行，同意“雙賠”。

視覺(jué)中國(guó)

“補(bǔ)差”模式敗訴困境

在實(shí)踐中，“補(bǔ)差”模式敗訴困境主要源于法律法規(guī)之間的沖突?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！辈簧偃苏J(rèn)為其沒(méi)有明確工傷保險(xiǎn)待遇和民事侵權(quán)賠償之間的關(guān)系，人社部對(duì)此也沒(méi)有作出明確的規(guī)定。

這一理解是錯(cuò)誤的。根據(jù)請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)理論，在第三人侵權(quán)造成工傷的情形下，勞動(dòng)者主張工傷保險(xiǎn)賠付和侵權(quán)賠償都具有明確的法律依據(jù)，首先應(yīng)當(dāng)支持其請(qǐng)求。然后應(yīng)考慮法律對(duì)其請(qǐng)求有無(wú)限制，根據(jù)限制確定最后是否應(yīng)當(dāng)支持?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第四十二條或其他條款并未對(duì)侵權(quán)賠償與工傷保險(xiǎn)給付進(jìn)行一般性限制，而通過(guò)第四十二條的先行支付制度對(duì)“雙賠”進(jìn)行了某種程度的限制。其具體分了兩種情形：一是在第三人確定情形下，只有“第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用”時(shí)，才可以由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。需要明確的是，工傷保險(xiǎn)基金先行支付的是工傷醫(yī)療費(fèi)，且支付后應(yīng)當(dāng)“向第三人追償”意味著醫(yī)療費(fèi)只能賠償一份，因此該條限制了對(duì)醫(yī)療費(fèi)的雙賠。而對(duì)于其他工傷保險(xiǎn)待遇，并不存在先行支付的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)按照一般的工傷保險(xiǎn)給付規(guī)則進(jìn)行給付。先行支付制度也表明，在第三人侵權(quán)下，醫(yī)療費(fèi)本應(yīng)屬于第三人支付責(zé)任，不屬于工傷保險(xiǎn)基金給付責(zé)任，故不存在醫(yī)療費(fèi)的“雙賠”問(wèn)題。二是在無(wú)法確定第三人情形下，工傷保險(xiǎn)基金先行支付的是什么待遇？如果指的是全部工傷保險(xiǎn)待遇，則與該條其他部分僅對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行先行支付相矛盾，不符合文義解釋要求；從目的解釋和體系解釋來(lái)看，在第三人確定的情形下，工傷保險(xiǎn)基金本不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)給付責(zé)任，但仍應(yīng)承擔(dān)其他工傷保險(xiǎn)待遇給付責(zé)任；而在第三人不確定的情形下，工傷保險(xiǎn)基金卻不應(yīng)承擔(dān)其他工傷保險(xiǎn)待遇給付責(zé)任，顯然不合理。

關(guān)于這一問(wèn)題，最高人民法院的態(tài)度一直是比較明確的。最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋〔2003〕20 號(hào)）第十二條規(guī)定：“因用人單位以外的第三人侵權(quán)造成勞動(dòng)者人身?yè)p害,賠償權(quán)利人請(qǐng)求第三人承擔(dān)民事賠償責(zé)任的,人民法院應(yīng)予支持?！弊罡呷嗣穹ㄔ盒姓ァ蛾P(guān)于因第三人造成工傷的職工或其親屬在獲得民事賠償后是否還可以獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償問(wèn)題的答復(fù)》（〔2006〕行他字第12 號(hào)）規(guī)定：“因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償”。最高人民法院《關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問(wèn)題的規(guī)定》(法釋〔2014〕9 號(hào))第八條規(guī)定：“職工因第三人的原因受到傷害，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門已經(jīng)作出工傷認(rèn)定，職工或者其近親屬未對(duì)第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院應(yīng)予支持；職工因第三人的原因?qū)е鹿?，社?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以職工或者其近親屬已經(jīng)對(duì)第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用除外?！边@一司法解釋與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定如出一轍。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用“補(bǔ)差”模式也并非沒(méi)有法律依據(jù)。其依據(jù)主要是各地政府或人社部門實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》的具體辦法，屬于規(guī)范性文件范疇。由于認(rèn)為其與《社會(huì)保險(xiǎn)法》和最高人民法院的司法解釋相沖突，司法機(jī)關(guān)幾乎一邊倒地不予適用。但對(duì)于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，則處于兩難境地：不適用，可能會(huì)被主管部門問(wèn)責(zé)；適用，則會(huì)敗訴，并被追究違法責(zé)任。

修改法律規(guī)則統(tǒng)一法律適用

由于司法機(jī)關(guān)承擔(dān)司法審查職責(zé)，工傷保險(xiǎn)待遇給付行為需要經(jīng)受司法機(jī)關(guān)的合法性審查，在貫徹依法行政、建設(shè)法治型政府的時(shí)代背景下，行政規(guī)則與上位法特別是司法規(guī)則存在較大沖突時(shí)，必然會(huì)導(dǎo)致在訴訟上處于極其不利的境地。解決這一問(wèn)題的根本路徑是修改相關(guān)法律規(guī)則，統(tǒng)一法律適用標(biāo)準(zhǔn)。

一是在全國(guó)層面，盡快明確第三人侵權(quán)類工傷的補(bǔ)償模式和給付標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可以提請(qǐng)全國(guó)人大常委會(huì)作出立法解釋。事實(shí)上，無(wú)論是《社會(huì)保險(xiǎn)法》還是最高人民法院的司法解釋，均存在缺陷。例如，醫(yī)療費(fèi)禁止“雙賠”，那么輔助器具配置及其費(fèi)用可以“雙賠”嗎？第三人已經(jīng)為工傷人員配置了輔助器具，工傷保險(xiǎn)基金還需要配置嗎？“雙重配置”有意義嗎？如果當(dāng)事人協(xié)商（包括通過(guò)司法調(diào)解）不主張醫(yī)療費(fèi)用，而把該項(xiàng)費(fèi)用累加到其他賠償項(xiàng)目上，該如何解決？均需要明確的法律規(guī)則進(jìn)行規(guī)范。

二是地方在進(jìn)行相關(guān)立法或規(guī)范性文件的制定時(shí)，盡可能征求司法機(jī)關(guān)的意見(jiàn)，增強(qiáng)法律規(guī)范自身的合法性。對(duì)于與司法解釋等存在明顯沖突的地方政策，且多次遭遇司法機(jī)關(guān)的否定性評(píng)價(jià)，繼續(xù)保留又缺乏特別充分的法律依據(jù)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行廢改立，盡力避免適用機(jī)關(guān)處于兩難境地，更好地保護(hù)工傷人員的正當(dāng)權(quán)益。■