黃 燕，姚國燕，徐 莉，刁換勝，周淑琴

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科 廣東 廣州 510000）

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the breast, MCB）是一種少見的乳腺惡性腫瘤，發(fā)病率低，占全部乳腺浸潤性癌的0.2%～5.0%[1]。但其生物學行為及預后不良[2]。乳腺X線攝片對病變組織具有較高的敏感性和準確性，通過對乳腺疾病的X線表現(xiàn)的直接征象和間接征象的分析，可以明確腫塊的性質(zhì)、辨別疾病的病變類型，是臨床篩查乳腺癌首選的影像學檢查[3]?，F(xiàn)回顧性分析我院通過手術病理證實的9例乳腺化生性癌的術前X線表現(xiàn)，初步探討MCB的X線特征，以提高對該病的認識及診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至—2018年12月在我院行乳腺X線檢查并經(jīng)手術病理證實為乳腺化生性癌的9例患者的臨床和X線資料。均為女性患者，年齡39～72歲，中位數(shù)55.1歲；均為單發(fā)；平均初潮年齡14.4歲；平均哺乳史12月，其中2例無哺乳；位于左乳3例，右乳6例；均因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊就診，發(fā)現(xiàn)病灶時間1周～6年，其中2例自覺腫物逐漸增大。1例有乳頭中央孔被動溢液，色暗紅。1例既往右乳浸潤性導管癌改良根治術病史，術后5年，左乳發(fā)現(xiàn)腫塊。1例其母親乳腺癌病史。

1.2 檢查方法

采用GE Senographe DS全視野數(shù)字系統(tǒng)乳腺機，拍攝常規(guī)雙乳腺軸位（CC）及側斜位（MLO）。病例1行導管造影，加照患側乳腺軸位（CC）及外側位（LM）。病例3加照患側乳腺內(nèi)側位（ML）。病例4穿刺抽液后行空氣造影，加照患側乳腺軸位（CC）及內(nèi)側位（ML）。

1.3 圖像分析

主要觀察病灶的大小、形態(tài)、密度、邊界、毛刺、鈣化、腋窩腫大淋巴結及伴隨征象。參照乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system, BIRADS），對所有的病灶均進行BI-RADS分類，1～3類為良性病變，4A類及以上疑似惡性，0類需要進一步評估。

2 結果

2.1 臨床病理特征

具體情況見表1。

表1 9例乳腺化生性癌臨床病理特征

表1（續(xù)）

2.2 X線表現(xiàn)

根據(jù)美國放射學會創(chuàng)立并推薦的“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”的分類標準，將乳腺X線所見分為腫塊（位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度），鈣化（性質(zhì)分布），結構紊亂，相關征象及特殊病例描述分類[4]。9例腫瘤有8例表現(xiàn)為腫塊，1例表現(xiàn)為結構紊亂伴鈣化（圖4）。8例腫塊型腫瘤，腫塊直徑約1.5～5.2 cm，平均直徑為2.65 cm，形態(tài)為不規(guī)則形4例、卵圓形4例，1例輕度分葉（圖3）；邊緣清楚2例，模糊5例，1例毛刺；密度呈等密度2例（圖1、2）、稍高密度6例（圖3）；僅1例可見點狀偏良性鈣化（圖3）；2例伴隨有皮膚增厚，2例有腋下淋巴結。1例診斷為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）3級，2例診斷為BI-RADS 4C級，6例診斷為BI-RADS 5級。具體情況見表2。

表2 9例乳腺化生性癌X線表現(xiàn)及BI-RADS分級

本組1號病例X線表現(xiàn)如圖1。

圖1 AB：右乳軸位（CC）及側斜位（MLO）顯示右乳內(nèi)側一腺體密度腫塊影，邊界清，內(nèi)未見鈣化。CD：行導管造影后，右乳軸位（CC）及外側位（LM）顯示病灶區(qū)主導管及諸分支導管迂曲擴張，病灶區(qū)導管見多個類圓形充盈缺損。

本組6號病例X線表現(xiàn)如圖3。

圖3 AB：右乳軸位（CC）及側斜位（MLO）顯示右乳內(nèi)上一較大稍高密度腫塊，微分葉，邊緣模糊，其中見數(shù)個點狀鈣化，與胸肌粘連。

本組7號病例X線表現(xiàn)如圖4。

圖4 AB：右乳軸位（CC）及側斜位（MLO）右乳暈后及外下象限局限性結構紊亂伴沿導管分布的針尖樣鈣化，無明顯腫塊形成。

3 討論

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the bresst, MCB）是一種罕見異質(zhì)性原發(fā)性乳腺癌，包括一組腫瘤，其特征是腫瘤上皮分化向間葉成分或鱗狀細胞，包括梭形細胞、骨細胞等，但是又不局限于這些細胞。腫瘤的構成成分可以完全是化生成分，也可以是癌混合化生的區(qū)域。2012年WHO將MCB歸為非特殊類型化生性癌（包括低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細胞癌和梭形細胞癌）、伴有間葉分化的化生性癌（包括軟骨樣分化、骨樣分化和其它類型間葉分化）、混合性化生性癌和肌上皮癌[5]。但不同亞型的腫瘤其生物學行為有所不同。

3.1 診斷

本組患者均為女性，中位年齡為55.1歲，這與國內(nèi)外等[6-7]報道的化生性乳腺癌患者的平均年齡59.8歲相似，多為絕經(jīng)后老年女性，亦有文獻報道發(fā)生于妊娠期和哺乳期間[8-9]。本組病例病灶的平均直徑為2.65cm，發(fā)病部位無差異性，多為發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊就診，部分短期內(nèi)有增大[10]。本組病例腫瘤病理類型中鱗狀細胞癌多見。免疫組化顯示ER、PR和 HER2表達均為陰性者5例，另外4例ER、PR和HER2均表現(xiàn)為極低百分比的陽性，免疫表型傾向于歸屬基底細胞樣亞型，以三陰性為主的特征[11]。本研究2例患者經(jīng)手術病理證實有腋窩淋巴結轉移，轉移率約22.2%，既往有文獻統(tǒng)計MCB患者淋巴結轉移率偏低，為8%～40%[12]。綜上所述，乳腺化生性癌其臨床表現(xiàn)與普通浸潤性導管癌類似，多為三陰性乳腺癌，較少發(fā)生腋下淋巴結轉移[13]。

3.2 X線表現(xiàn)

乳腺化生性癌是一種相當罕見的乳腺惡性腫瘤，有關其X線征象的報道均是在小樣本和個案報道中有所提及。國內(nèi)外不少報道稱其影像學診斷不具有典型特征。本組9例腫瘤有8例表現(xiàn)為腫塊型，X線表現(xiàn)主要為：不規(guī)則形4例、卵圓形3例、微分葉1例；邊緣清楚2例，模糊5例，1例毛刺；等密度3例，稍高密度5例，7例無鈣化、1例可見點狀偏良性鈣化；有1例X線表現(xiàn)為結構紊亂伴鈣化。9例腫瘤中有2例伴隨有皮膚增厚，2例伴隨有腋下淋巴結增大。本組化生性乳腺癌的乳腺X線攝影特征主要表現(xiàn)為不規(guī)則的、邊緣模糊的稍高密度團塊影，大多不伴有鈣化。與既往國內(nèi)外研究相若[14-17]。亦有部分研究認為化生性乳腺癌多數(shù)表現(xiàn)為偏良性腫瘤的特征，本組亦有個別病例表現(xiàn)為卵圓形或圓形，邊界清楚，偏良性腫瘤的特點。分析原因有以下：（1）化生性乳腺癌組織結構特殊，不同亞型MCB的影像表現(xiàn)不同；（2）納入分析的患者來源地域不同；（3）不同病理類型的病例數(shù)占比不同。乳腺化生性癌的X線表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣化的特點，較難與其他病變鑒別。

乳腺化生性癌的鑒別診斷包括：（1）導管內(nèi)乳頭狀瘤。導管內(nèi)乳頭狀瘤的腫塊多位于乳暈區(qū)，腫塊一般不大于1cm，乳腺導管造影顯示導管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，近側導管顯示明顯擴張，有時為圓形或卵圓形充盈缺損，導管柔軟、光整[18]。臨床多為自發(fā)的、無痛性乳頭血性溢液。本組1號病例（圖1），管內(nèi)多發(fā)占位，誤診為乳頭狀瘤?；颊哂腥轭^被動血性溢液，推測與腫瘤侵犯乳導管有關，本例導管造影時主要表現(xiàn)為導管中斷，斷端形態(tài)不規(guī)則，且為寬基底充盈缺損，其病變邊緣與導管夾角呈鈍角。而導管內(nèi)乳頭狀瘤往往呈銳角。（2）乳腺囊腫。乳腺囊腫多發(fā)生在30～50歲之間，一般呈圓形或橢圓形，邊緣光整，密度均勻增高，囊壁偶爾可見鈣化。乳腺腫塊伴囊性變，易被誤診為囊腫[19]。本組4號病例（圖2），誤診為囊腫伴囊壁惡變。病灶表現(xiàn)為囊性成分與實性成分相間，囊性成分位于實性成分偏一側，與陳園園等[9]報道病例表現(xiàn)相似。結合文獻，分析誤診原因系因?qū)嵭猿煞峙c周圍腺體組織相互重疊，導致X線表現(xiàn)為不典型、部分邊緣模糊。乳腺化生性癌的瘤體是否具有囊性結構或囊性結構所占比例與其鱗狀細胞癌的含量有關[1]。（3）黏液腺癌或葉狀囊肉瘤。乳腺黏液腺癌易發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，影像表現(xiàn)會隨著黏液含量的不同而不同，黏液含量高者，黏液本身的張力使得腫瘤組織向周圍組織膨脹，因而在X線片上顯示腫瘤邊界常為良性征象[20]。當35～55歲中年婦女乳房發(fā)現(xiàn)孤立性無痛性腫塊，腫塊邊界清晰，呈等密度，分葉狀，無明顯鈣化時，應考慮到葉狀囊肉瘤的可能性。本組6號病例（圖3），因X線表現(xiàn)為卵圓形稍高密度腫塊，大部分邊界清楚，伴點狀鈣化，呈偏良性腫瘤特征，誤診為低度惡性腫瘤。影像表現(xiàn)與羅斌等[21]報道過一例化生性癌，右側乳腺包塊伴鈣化相似。（4）臨床工作中注意鑒別以結構紊亂伴鈣化為主要征象的乳腺浸潤性導管癌。國外學者[22]有報道鉬靶無明顯腫塊，僅發(fā)現(xiàn)蔟狀鈣化一例，很遺憾未提供相關圖片。本組7號病例（圖4），X線僅表現(xiàn)為右乳暈后及外下象限局限性結構紊亂伴沿導管分布的針尖樣鈣化，無明顯腫塊形成。

圖2 AB：右乳軸位（CC）及側斜位（MLO）顯示右乳內(nèi)上一腺體密度塊影，邊界大部分清晰，內(nèi)未見鈣化。CD：穿刺抽液后即行空氣造影，顯示囊腫呈單房，囊壁不規(guī)則增厚，并見外生性腫塊。

乳腺X線攝影診斷乳腺化生性癌，特異性不明顯，僅提示腫瘤的可能性，無法有效鑒別腫瘤類型。乳腺化生性癌的可靠診斷是病理組織學檢查。期待在后續(xù)病例回顧性整理中，提供有關乳腺化生性癌更多、更全面的臨床及影像資料，以減少該病的誤診、漏診。