柳書悅，陳梅先，何鳳英，張 玫，吳 鈿，劉 莉

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)是我國(guó)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。生存期5年以上肝癌病人僅5%～9%[2],60%～70%的根治性切除術(shù)后病人5年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，因此原發(fā)性肝癌一旦確診，病人便被對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼情緒所困擾[3]。恐懼疾病進(jìn)展(fear of progression,FoP)是指?jìng)€(gè)體對(duì)疾病進(jìn)展引發(fā)的各種生物社會(huì)心理后果的恐懼或者恐懼疾病的再次復(fù)發(fā)[4]。對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼已成為癌癥病人最重要的壓力源[4]，而且會(huì)引發(fā)一系列不良后果[4-6]，嚴(yán)重者可失去控制。且肝癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為晚期，焦慮、抑郁是病人最常見的負(fù)性情緒。本研究擬探討原發(fā)性肝癌術(shù)后病人恐懼疾病進(jìn)展、焦慮、抑郁現(xiàn)狀及二者的相關(guān)性，以引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)該人群恐懼疾病進(jìn)展的關(guān)注，以期為改善原發(fā)性肝癌術(shù)后病人的心理狀況提供可行性依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年3月—2019年5月在廣東省廣州市某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院肝臟外科經(jīng)手術(shù)治療后的原發(fā)性肝癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為原發(fā)性肝癌[7]且經(jīng)手術(shù)治療后；②年齡≥18歲；③愿意參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙；②肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。研究期間共發(fā)放問卷 187 份，其中有效問卷 175 份，有效率93.58%。175例病人年齡21～81(52.49±12.37)歲。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、患病前后職業(yè)、家庭人均月收入、手術(shù)方式、腫瘤的臨床分期和肝功能分級(jí)等。

1.2.2 中文版恐懼疾病進(jìn)展量表(FoP-Q-SF) 2006年，該量表由德國(guó)Mehnert等簡(jiǎn)化形成的包括生理健康和社會(huì)家庭2個(gè)維度12個(gè)條目[8]，中文版量表由吳奇云等[9]翻譯修訂。量表采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法,“從不”到“總是”分別計(jì)1～5分，得分越高表示病人對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼程度越高。本中文版量表Cronbach′s α 系數(shù)為 0.883，適用于原發(fā)性肝癌病人疾病進(jìn)展恐懼水平的測(cè)評(píng)。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) 該量表由焦慮分量表(HADS-A) 和抑郁分量表(HADS-D)組成，每個(gè)分量表均有7個(gè)條目。每個(gè)條目均采用0～3分Likert 4級(jí)計(jì)分法，分量表得分范圍為0～21分，總量表得分范圍為0～42分。每個(gè)分量表得分0～7分表示未發(fā)生焦慮或抑郁；8～10 分表示可疑發(fā)生；11～21分表示肯定發(fā)生?？偭勘鞢ronbach′s α 系數(shù)為0.890，焦慮分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.820，抑郁分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.807[10]。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制 本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。由調(diào)查者采用統(tǒng)一用語指導(dǎo)調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成量表的填寫，所有量表當(dāng)場(chǎng)回收，立即檢查完成情況，及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤，保證資料的質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 肝癌術(shù)后病人一般資料 本研究共調(diào)查175例病人，其中男147例，女28例；文化程度：小學(xué)35例，初中72例，高中、中專40例，專科及以上28例；居住地：農(nóng)村69例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)21例，縣城31例，城市54例；家庭人均月收入<3 000元93例，≥3 000元82例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)149例，商業(yè)保險(xiǎn)4例，自費(fèi)22例；醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況較重158例；40例病人有心理輔導(dǎo)的需求；腫瘤臨床分期：Ⅰ期75例，Ⅱ期15例，Ⅲ期71例，Ⅳ期14例；病程6～1 800(70±200)d；手術(shù)方式：肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)83例，肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)18例，射頻消融術(shù)20例，肝癌根治性切除術(shù)54例；發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥11例；合并高血壓等慢性病(除乙型病毒性肝炎以外)60 例；病人中有腫瘤家族病史57例；肝功能分級(jí)(ALBI分級(jí))：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)140例。

2.2 肝癌術(shù)后病人恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分 本組肝癌術(shù)后病人恐懼疾病進(jìn)展得分為12～60(36.01±10.86)分，生理健康維度得分為(20.04±4.86)分、社會(huì)家庭維度得分為(18.47±6.28)分。在調(diào)查的12個(gè)條目中病人最恐懼的3項(xiàng)是條目1、條目9和條目11。條目1：擔(dān)心疾病會(huì)進(jìn)展[得分(3.51±1.07)分]；條目9：擔(dān)心疾病過程中會(huì)有一些大的治療[得分(3.38±1.16)分]；條目11：擔(dān)心如果我發(fā)生什么家庭會(huì)怎樣[得分(3.35±1.37)分]。詳見表1。根據(jù)FoP-Q-SF總分≥34分為恐懼疾病進(jìn)展心理機(jī)能失調(diào)的界限分，本研究中恐懼疾病進(jìn)展心理機(jī)能失調(diào)(≥34 分)的病人有98例(56%)。

表1 肝癌術(shù)后病人恐懼疾病進(jìn)展各條目評(píng)分情況(n=175) 單位：分

2.3 肝癌術(shù)后病人焦慮抑郁得分情況 肝癌術(shù)后病人HADS量表得分為(16.47±7.59) 分。肝癌術(shù)后病人焦慮程度得分為(9.07±3.84分)，明顯高于常模[11](P<0.01)；抑郁程度得分為(7.39±4.18)分，明顯高于常模[11](P<0.01)，詳見表2。根據(jù)焦慮抑郁量表的劃分標(biāo)準(zhǔn)[12]，有33.7%的病人肯定存在焦慮，有22.3%的病人肯定存在抑郁，詳見表3。

單位：分

表3 肝癌術(shù)后病人焦慮抑郁發(fā)生情況(n=175)

2.4 肝癌術(shù)后病人恐懼疾病進(jìn)展水平與焦慮抑郁的相關(guān)性分析 FoP生理健康維度、社會(huì)家庭維度及恐懼疾病進(jìn)展總分均與焦慮、抑郁得分呈正相關(guān)。詳見表 4。

表4 肝癌術(shù)后病人恐懼疾病進(jìn)展水平與其焦慮抑郁的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 肝癌術(shù)后病人對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼普遍存在 本研究中肝癌術(shù)后病人恐懼疾病進(jìn)展總體水平為(36.01±10.86)分；其中56%(98例)病人處于恐懼疾病進(jìn)展心理機(jī)能失調(diào)狀態(tài)。研究結(jié)果提示肝癌術(shù)后病人恐懼疾病進(jìn)展的情況較普遍。Savard等[13]報(bào)道癌癥人群 51.7%的恐懼疾病進(jìn)展發(fā)生率與本研究結(jié)果一致；高于Goebel等[14]在腦瘤病人中 42 % 恐懼疾病進(jìn)展。分析原因可能是由于研究對(duì)象病種及調(diào)查時(shí)間不同從而導(dǎo)致結(jié)果的差異；另一方面，在經(jīng)歷診斷、手術(shù)治療及康復(fù)全過程后肝癌病人及家庭遭受嚴(yán)重沖擊，導(dǎo)致病人心理負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而加重其恐懼疾病進(jìn)展水平。在本研究調(diào)查的 FoP-Q-SF 12個(gè)條目中病人最恐懼的3項(xiàng)是條目1、條目9和條目11。Hanprasertpong等[15]報(bào)道對(duì)699例宮頸癌病人恐懼疾病進(jìn)展研究中，12個(gè)條目中得分最高的3個(gè)條目為條目11、條目3和條目1。二者研究結(jié)果不同可能由于宮頸癌病人均為女性，而肝癌大多是男性，兩者對(duì)于疼痛的忍耐力不同有關(guān)。研究結(jié)果提示，肝癌術(shù)后病人主要擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，擔(dān)心在肝癌治療過程中有一些大的治療及患病后家庭需要承擔(dān)的現(xiàn)在及未來的負(fù)擔(dān)。因此，為防止因恐懼疾病進(jìn)展心理機(jī)能失調(diào)而引發(fā)的不良后果，臨床醫(yī)務(wù)人員有必要開展常規(guī)的恐懼疾病進(jìn)展水平的評(píng)估與篩查。

3.2 肝癌術(shù)后病人焦慮、抑郁程度較高 本組肝癌病人HADS總體水平為(16.47±7.59)分，明顯高于常模[11]的(9.82±5.98)分。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[10,16]，HADS中各分量表采用8分作為劃界分，≥8分即為陽性存在，本組病人焦慮陽性率為62.3%，抑郁陽性率為48.6%；其中，22.3%的病人肯定存在抑郁，有33.7%的病人肯定存在焦慮，提示焦慮抑郁狀況在肝癌術(shù)后病人中真實(shí)存在且發(fā)生率較高。本研究結(jié)果稍高于余思邈等[17-18]的報(bào)道，可能原因在于肝癌術(shù)后病人經(jīng)歷了癌癥診斷和手術(shù)治療后病人角色功能發(fā)生改變，引發(fā)一系列恐懼感[19]。而且由于巨額的治療費(fèi)用、對(duì)家庭未來的擔(dān)憂等均會(huì)加重病人的焦慮抑郁狀態(tài)；恐懼癌癥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這可能是引起肝癌病人焦慮抑郁最主要的原因。

3.3 肝癌術(shù)后病人恐懼疾病進(jìn)展水平與焦慮、抑郁呈正相關(guān) 長(zhǎng)期對(duì)癌癥進(jìn)展的過度恐懼會(huì)加重病人的焦慮抑郁情緒，減弱病人對(duì)自身家庭角色功能的定位，甚至影響其治療依從性[20]。本研究結(jié)果顯示，肝癌病人的恐懼疾病進(jìn)展程度與焦慮抑郁水平呈正相關(guān)(r=0.466～0.555，P<0.05)，即病人對(duì)于疾病進(jìn)展恐懼水平越高，其焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)外有關(guān)焦慮抑郁對(duì)恐懼疾病進(jìn)展影響的報(bào)道較多，如王丹丹等[5]在胃癌病人中的研究顯示恐懼疾病進(jìn)展水平高的病人伴有較高的焦慮抑郁癥狀；張陽等[21]報(bào)道乳腺癌病人焦慮抑郁狀況越嚴(yán)重，病人恐懼疾病進(jìn)展水平越高；Goebel等[14]研究指出恐懼疾病進(jìn)展水平高的病人有可能遭受焦慮抑郁等情緒困擾。Walburg等[22]研究結(jié)果也顯示基線焦慮抑郁與臨床顯著的恐懼疾病進(jìn)展水平相關(guān)。且焦慮、抑郁狀態(tài)對(duì)原發(fā)性肝癌病人的細(xì)胞免疫及體液免疫功能均有明顯的抑制作用[17]，其作用機(jī)制可能為癌癥病人的負(fù)性心理情緒可以作為應(yīng)激原通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸作用改變機(jī)體免疫功能，影響神經(jīng)遞質(zhì)和激素的水平和作用，使其機(jī)體免疫功能降低有關(guān)。而肝癌病人免疫力的下降，會(huì)使病情反復(fù)，令病人持續(xù)恐懼癌癥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，進(jìn)而加重焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，出現(xiàn)惡性循環(huán)，對(duì)癌癥治療及預(yù)后都會(huì)造成嚴(yán)重影響。因此，恐懼疾病進(jìn)展與焦慮抑郁互相影響促進(jìn)，持續(xù)存在，不容忽視。

綜上所述，原發(fā)性肝癌術(shù)后病人普遍存在對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼，且對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼程度越高，病人焦慮抑郁水平越嚴(yán)重，兩者密切相關(guān)。所以，臨床護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注病人的情緒狀態(tài)，指導(dǎo)病人合理宣泄情緒，傾聽病人訴說，并鼓勵(lì)家屬多陪伴支持，增加抗擊疾病的信心和動(dòng)力，降低病人焦慮、抑郁及恐懼疾病進(jìn)展水平。