王延芳，姚 慧，張慶梅，穆淑新

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不可逆氣流受限為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，多見于中老年人，病程呈持續(xù)性、進(jìn)行性發(fā)展[1-2]。該類病人臨床表現(xiàn)為喘息、咳嗽、氣促等，隨著疾病的進(jìn)展，還可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，如外周肌肉萎縮、食欲減退、精神抑郁以及心臟病等[3]，尤其是老年病人具有較高的失能率。老年慢性阻塞性肺疾病病人在接受他人照顧的過程中會(huì)形成自我感受負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響疾病的治療和自身生活質(zhì)量[4]。延續(xù)性護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的延伸，通過專業(yè)人員的幫助協(xié)助病人實(shí)現(xiàn)院外康復(fù)。激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理是通過在延續(xù)性護(hù)理中給予病人有效的激勵(lì)和肯定，幫助病人建立康復(fù)信心，進(jìn)而達(dá)到康復(fù)效果[5]。我科對(duì)45例老年慢性阻塞性肺疾病病人采用激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的90例老年慢性阻塞性肺疾病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡60歲以上；③病情處于穩(wěn)定期；④生活能夠自理；⑤自愿參與研究；⑥無長(zhǎng)期吸煙或戒煙時(shí)間≥5年；⑦可配合完成問卷、量表調(diào)查；⑧隨訪性良好，具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病者，如支氣管哮喘、肺炎、肺動(dòng)脈高壓等；②合并惡性腫瘤者；③合并其他重要器官嚴(yán)重疾病者；④視覺、聽覺障礙；精神疾病、心理障礙者。根據(jù)出院時(shí)間分為對(duì)照組(2019年1月—2019年6月，n=45)及觀察組(2019年7月—2019年12月，n=45)，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法 兩組病人住院期間均給予規(guī)范治療，對(duì)照組出院后采用電話隨訪，每2周隨訪1次，由隨訪護(hù)士詢問病人出院后的病情，針對(duì)病人院外遇到的康復(fù)問題給予指導(dǎo)，時(shí)間為15～20 min。觀察組采用激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理。

1.2.1 成立干預(yù)小組 由1名護(hù)士長(zhǎng)、4名高年資護(hù)士(護(hù)師以上職稱及相關(guān)護(hù)理工作年限5年以上)、1名心理治療師(具備心理資格證書)組成激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理小組，其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)。小組成立以后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理、激勵(lì)式護(hù)理、護(hù)患溝通的相關(guān)培訓(xùn)。小組成員通過發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及專家意見制定激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理措施的執(zhí)行、評(píng)估護(hù)理質(zhì)量及管理協(xié)調(diào)，高年資護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人提供護(hù)理指導(dǎo)，心理治療師為病人提供心理指導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)，老年慢性病病人自我負(fù)擔(dān)感的影響因素主要有情緒狀態(tài)、自我管理能力、社會(huì)支持以及經(jīng)濟(jì)水平等[7-8]，而這種自我負(fù)擔(dān)狀態(tài)可降低病人的康復(fù)依從性[9]，進(jìn)而影響疾病控制、生活質(zhì)量。激勵(lì)對(duì)減輕病人的自我負(fù)擔(dān)感有益[10]。

1.2.2 干預(yù)形式和時(shí)間 ①電話隨訪：組內(nèi)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，每位護(hù)士隨訪8～10例病人。剛出院第1周隨訪1次，然后隔2周隨訪1次，之后每個(gè)月隨訪1次。每次隨訪時(shí)間為15～20 min。②網(wǎng)絡(luò)隨訪：出院前邀請(qǐng)病人及其家屬加入微信群，每位小組護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)微信群，每周定時(shí)通過微信群發(fā)送慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)及自我管理注意事項(xiàng)，包括慢性阻塞性肺疾病發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、治療、肺康復(fù)鍛煉、遵醫(yī)囑服藥的重要性、健康的生活習(xí)慣以及注意事項(xiàng)等[11]，與病人進(jìn)行互動(dòng)，引導(dǎo)進(jìn)行自我管理學(xué)習(xí)。并于當(dāng)天提供在線咨詢服務(wù)，鼓勵(lì)群內(nèi)的病人相互交流。③康復(fù)講座：由慢性阻塞性肺疾病相關(guān)專家每月開展1次健康講座，時(shí)間60～90 min。內(nèi)容為病人疾病防治知識(shí)及康復(fù)方法。

1.2.3 干預(yù)方法和內(nèi)容 ①情感激勵(lì)：于隨訪時(shí)評(píng)估病人的心理狀態(tài)，結(jié)合病人的不良情緒給予有的放矢的心理疏導(dǎo)。電話隨訪時(shí)可通過正性語言積極鼓勵(lì)病人，給予心理安慰和精神支持，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。微信隨訪時(shí)通過與病人的互動(dòng)及病人之間的相互交流，多為病人提供社會(huì)支持，緩解消極情緒。同時(shí)鼓勵(lì)家屬做好協(xié)同護(hù)理工作，讓其明確在病人病情康復(fù)中自身能發(fā)揮重要作用，囑其關(guān)心、愛護(hù)病人，為病人創(chuàng)造良好的家庭氛圍。對(duì)負(fù)性情緒存在較嚴(yán)重的病人，由心理治療師給予干預(yù)，采用在線視頻的形式給予心理咨詢，提供個(gè)性化的心理輔導(dǎo)，緩解病人不良情緒，幫助其正確面對(duì)疾病。②需要激勵(lì)：通過與病人的交流了解病人的需求、自身潛在的問題。對(duì)其有利于疾病康復(fù)的正確行為給予表揚(yáng)，使其受到肯定；對(duì)不當(dāng)行為說明原因給予相應(yīng)的糾正，使其保持良好的健康行為，提高自我效能，增強(qiáng)自我管理的積極性。③榜樣激勵(lì)：于康復(fù)講座時(shí)選取1名康復(fù)榜樣對(duì)病人進(jìn)行激勵(lì)教育。該榜樣選取要求為自我管理能力好、病情控制滿意、為人熱情、語言表達(dá)能力好，榜樣選取后由專人對(duì)其負(fù)責(zé)培訓(xùn)，使之能夠勝任榜樣激勵(lì)工作。通過康復(fù)榜樣為病人分享治療經(jīng)驗(yàn)，包括求醫(yī)過程的曲折、疾病對(duì)生活的影響、患病后的心理、不遵醫(yī)囑的危害等，引起病人的共鳴，時(shí)間10～15 min。④利益激勵(lì)：告知病人慢性阻塞性肺疾病的病情能得到有效控制，但需要病人遵醫(yī)囑治療、積極的自我管理和肺康復(fù)鍛煉，讓病人知曉自身在疾病康復(fù)中的重要作用，提高病人的病情管理自我效能。

1.3 觀察指標(biāo) 于出院前(干預(yù)前)、出院3個(gè)月后(干預(yù)后)對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。①自我感受負(fù)擔(dān)：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表(SBP)[12]進(jìn)行調(diào)查，該量表包括10個(gè)條目(除條目8外均采用正向計(jì)分)，每個(gè)條目按照程度不同評(píng)分1～5分，分別代表“從不”到“總是”。得分越高病人的負(fù)擔(dān)感越重，該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.821，內(nèi)容效度指數(shù)為0.712。②疾病控制：采用肺功能測(cè)定儀檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)病人取坐立位，處于安靜狀態(tài)，主要指標(biāo)包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)，每個(gè)指標(biāo)測(cè)量2次，取平均值。③生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)調(diào)查病人的呼吸生活質(zhì)量[13]，該問卷共包括活動(dòng)、癥狀、影響3個(gè)功能區(qū)，各個(gè)功能區(qū)包含若干個(gè)條目。每個(gè)功能區(qū)得分范圍0～100分，評(píng)分越低表示生活質(zhì)量越好。該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.805，Cronbach′s α系數(shù)為0.821，具有較好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單位：分

3 討論

近年來慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率和病死率有逐漸上升的趨勢(shì)，至2020年將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，對(duì)病人的身心健康都造成了嚴(yán)重威脅，同時(shí)也給病人的家庭造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年人是慢性阻塞性肺疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，其患病率為全人群患病率的4.4倍[14]，且大多合并有基礎(chǔ)疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性阻塞性肺疾病尚缺乏特效方法，主要是對(duì)癥治療，控制疾病的發(fā)作。但慢性阻塞性肺疾病病人的病程較長(zhǎng)，且容易復(fù)發(fā)，肺功能進(jìn)行性減退等，病人容易出現(xiàn)自我感受負(fù)擔(dān)[15]。既往有調(diào)查研究顯示，有75%的老年慢性阻塞性肺疾病病人合并有自我感受負(fù)擔(dān)，且以中重度占據(jù)較大比例[16]。自我負(fù)擔(dān)感較重的人往往心理壓力較大，常合并有不良情緒，如憤怒、焦慮、抑郁等，進(jìn)而影響治療的積極性和依從性，降低治療效果，而且還會(huì)導(dǎo)致其他情緒相關(guān)性疾病的發(fā)生。延續(xù)性護(hù)理是順應(yīng)醫(yī)療理念的不斷更新及病人生活品質(zhì)逐漸提高下的產(chǎn)物，對(duì)提高慢性阻塞性肺疾病病人院外的疾病管理水平、改善臨床癥狀、生活質(zhì)量有積極作用[17]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理組干預(yù)后3個(gè)月SBP總分明顯降低(P<0.05)。激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理是一種以病人為中心，通過有組織、有計(jì)劃地開展院外干預(yù)，其目的在于激發(fā)病人的自我管理積極性，最終提高疾病控制水平。梁小華等[18]報(bào)道，激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理能改善病人的負(fù)性情緒，提升自我管理水平。李曉露等[19]研究也證實(shí)該護(hù)理模式可改善負(fù)性情緒，提高依從性。傳統(tǒng)的慢性阻塞性肺疾病電話隨訪模式形式單一，且多傾向于說教式教育，病人積極性難以調(diào)動(dòng)。尤其是老年慢性阻塞性肺疾病病人，由于其記憶力衰退、理解能力下降，導(dǎo)致這種隨訪效果并不理想[20]。激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合了激勵(lì)護(hù)理，從情感、需要、榜樣、利益4個(gè)方面給予病人積極的暗示和勸導(dǎo)，幫助病人正確面對(duì)疾病，規(guī)劃自身的行為，建立抗病信心，進(jìn)而減輕因疾病帶來的自我感受負(fù)擔(dān)。激勵(lì)式護(hù)理中的榜樣激勵(lì)充分發(fā)揮了同伴支持的效果，其通過具有成功經(jīng)驗(yàn)同伴的抗病分享，不僅使病人獲得精神上的支持，同時(shí)也獲得自我管理的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而有利于減輕自我感受負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果還顯示，實(shí)施激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理的觀察組干預(yù)后3個(gè)月肺功能明顯改善，呼吸生活質(zhì)量中癥狀、活動(dòng)、影響3個(gè)維度評(píng)分均低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組(P<0.05)。曹華平等[21]認(rèn)為，降低病人自我感受負(fù)擔(dān)能提高病人生活質(zhì)量。激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理通過各種激勵(lì)手段提高病人的自我效能，激發(fā)病人的正性行為，減輕病人的自我感受負(fù)擔(dān)，使其具備應(yīng)對(duì)疾病的自我管理能力，進(jìn)而減少疾病對(duì)生活的影響。同時(shí)激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理使老年慢性阻塞性肺疾病病人獲得了更多的醫(yī)療、社會(huì)支持，增強(qiáng)病人自我管理疾病的能力，且還能發(fā)揮院外監(jiān)督效果，促進(jìn)病人遵醫(yī)行為的形成。另一方面，激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理提高了病人對(duì)疾病管理的自我效能，有效改善了病人院外的肺功能，降低了慢性阻塞性肺疾病對(duì)正常生活的影響，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，激勵(lì)式延續(xù)性護(hù)理能夠減輕老年慢性阻塞性肺疾病病人自我感受負(fù)擔(dān)，提高疾病控制水平，改善院外生活質(zhì)量。