張殷霞，張勤芹，姜娟娟

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是危重病人的重要治療措施。相關(guān)指南建議：對經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受或有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等；對重癥病人宜盲置鼻腸管[1]。盲置鼻腸管不借助其他可視工具，床邊徒手將腸管置于幽門后甚至屈氏韌帶以下，其難點(diǎn)在于將鼻腸管通過幽門。盲置鼻腸管主要有兩種方法，一種為傳統(tǒng)的被動等待法[2]，另一種為近幾年臨床廣泛開展的胃內(nèi)注氣法。胃內(nèi)注氣法是利用胃潴留將幽門口打開及促進(jìn)胃的蠕動原理，促進(jìn)鼻腸管順利通過幽門進(jìn)入小腸的留置方法。有報(bào)道顯示胃內(nèi)注氣法可提高螺旋型、子彈頭型鼻腸管盲置成功率[3-5]，但胃內(nèi)注氣法能否增加臨床另一種常用的鼻腸管重力錘型鼻腸管的盲置成功率未見報(bào)道。本研究將胃內(nèi)注氣法應(yīng)用于重力錘型鼻腸管盲置中，與被動等待法盲置鼻腸管進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2018年1月—2020年4月收治的80例需要置入鼻腸管病人為研究對象，其中男50例，女30例。隨機(jī)將病人分為觀察組、對照組，每組40例。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲的病人；②入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且經(jīng)主管醫(yī)生判斷疑有經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①損傷或病情不允許置入鼻腸管者，如顱底骨折、咽喉部及食管損傷；②已行經(jīng)皮胃造瘺或空腸造瘺者；③孕婦；④禁忌使用甲氧氯普胺者。

1.2 置管方法 兩組病人均統(tǒng)一使用重力型鼻腸管,迪奧欣澤通頭端加重型10F的一次性無菌鼻腸管進(jìn)行置管,鼻腸管為透光的聚氨酯管，在X線下可見。均由我科受過培訓(xùn)的醫(yī)生或者護(hù)士放置。首先測量病人前額發(fā)際到胸骨劍突的距離做一標(biāo)志①，另外在標(biāo)志外25 cm、50 cm處分別標(biāo)志②③。將鼻空腸管從一側(cè)鼻孔插入胃內(nèi),用回抽胃液、聽診氣過水聲的方法證實(shí)管道到達(dá)胃內(nèi)后各組操作如下。

對照組病人插入到②后將導(dǎo)絲完全撤出，然后將鼻腸管懸空40 cm固定于耳垂,操作完畢。然后予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射促進(jìn)胃竇部的蠕動將管道前端推入十二指腸至空腸。 觀察組病人采取右側(cè)臥位。用60 mL注射器從管內(nèi)注入6 mL/kg空氣(最多不超過500 mL)，順著病人呼吸情況緩慢送管，每次呼吸推進(jìn)2～4 cm左右。在置管過程中操作者可感覺有輕微摩擦力，如果感受到阻力突然增加或消失時(shí)應(yīng)退管至標(biāo)志①處重新置管；反之在置管過程中可感覺有輕微突破感，且可送管至標(biāo)志②處，通過腹部聽診法、測定回抽消化液pH值、真空試驗(yàn)[6]初步判斷管端位置。初步判斷管端已通過幽門部，結(jié)束置管，固定于鼻部。

1.3 判斷管端位置方法 以床邊X線腹平片為依據(jù)：胃內(nèi)注氣法即刻腹平片顯示鼻腸管進(jìn)入十二指腸或空腸為“成功”；被動等待法24 h腹平片顯示鼻腸管頭端進(jìn)入十二指腸或空腸為“成功”。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組病人置管成功例數(shù)。②安全性指標(biāo)：記錄插管前、置管中兩組病人心率(HR)、呼吸(RR)、平均動脈壓(MAP)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)。記錄兩組病人置管過程中有無出現(xiàn)無反流、誤吸、黏膜出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人置管成功率比較(見表1)

表1 兩組病人置管成功率比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人置管前、置管中心肺功能比較 兩組病人置管前、置管中HR、MAP、RR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)，說明兩組方法病人對心肺功能均無影響。

2.3 并發(fā)癥情況 兩組病人均出現(xiàn)4例鼻黏膜滲血，無需處理，滲血自行停止。未出現(xiàn)呼吸道置管、縱隔置管、消化道出血及消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組胃內(nèi)注氣過程無反流、誤吸發(fā)生。查腹部X線腹平片未見明顯胃腸脹氣情況。

3 討論

鼻腸管的運(yùn)用在重癥領(lǐng)域越來越廣，可保證腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)行，從而維持胃腸黏膜屏障、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)、降低病死率[7]。胃鏡下引導(dǎo)置管，成像技術(shù)下置管成功率很高，均接近100%[8-10]，但兩種方法對重癥病人并不適合[11-12]。所以如何增加鼻腸管床邊盲插成功率一直是臨床關(guān)心的問題[13]。臨床目前主要使用3種類型的鼻腸管，根據(jù)頭端形狀分為高螺旋型、子彈頭型、重力錘型鼻腸管。重力錘型鼻腸管因其頭端8～10個(gè)小金屬球，增加頭端重力，伴隨胃部自身蠕動，可加速管道頭端順利通過幽門。有研究顯示，重力錘形鼻腸管較螺旋型鼻腸管，在被動等待法中12 h成功率更高，24 h成功率無明顯差異[14]。

本研究觀察組成功率為87.5%，高于對照組的62.5%(P<0.05)，說明胃內(nèi)注氣法盲置成功率較被動等待法高?？紤]原因?yàn)椋粍拥却ㄊ墙柚∪俗陨淼奈覆咳鋭?，將鼻腸管頭端通過幽門，而危重癥病人可能存在一定程度的胃腸道功能紊亂[15-17]，研究顯示在被動等待法中結(jié)合胃腸動力藥物，即游離固定鼻腸管后肌肉注射甲氧氯普胺促進(jìn)胃腸道蠕動，可增加鼻腸管置入的成功率[18-19]。本研究結(jié)果顯示，肌肉注射甲氧氯普胺后對照組成功率高于Hernandz-Socorro等[20]的徒手盲插鼻腸管研究(25.7%)，但對照組仍低于觀察組(P<0.05)，考慮雖然使用了促進(jìn)胃腸道蠕動的藥物，但I(xiàn)CU病人胃腸道功能的確較差，且甲氧氯普胺超劑量使用可能引起椎體外系反應(yīng)[21]，在常規(guī)劑量下對使用胃腸道的刺激作用有限。

本研究觀察組方法中當(dāng)胃內(nèi)注入氣體后氣體作為胃內(nèi)容物刺激反射，積極有效促進(jìn)胃的蠕動，促進(jìn)胃排空，加上鼻腸管頭端較重的小金屬球，在重力作用下頭端能順利通過幽門。此外，胃內(nèi)注氣法可即刻成功，被動等待法需要等8～12 h，注氣法可提供更早的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

本研究中對兩種置管方法安全性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示被動等待法及空氣注入法對病人的HR、MAP、RR、SpO2的影響沒有差異，且兩組并發(fā)癥無明顯區(qū)別，說明空氣注入法相較于被動等待法，安全性無明顯差別。且本研究中空氣注入法無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，一方面與操作者的熟練程度有關(guān)，一方面提示只要掌握正確的操作方法，空氣注入法置入重力錘型鼻腸管的安全性較好。

綜上所述，在ICU中胃內(nèi)注氣法可增加重力錘型鼻腸管的盲置成功率，且安全性高。