羅偉華，羅燕貞，林敏英，黃惠仙，張志奇

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，在腦卒中急性期的發(fā)生率約為51%[1]。吞咽障礙可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、社交障礙等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡，是引起病人生活質(zhì)量下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)步伐的加快，腦卒中發(fā)病率也在逐年上升，吞咽障礙問題也日益凸顯，成為我國(guó)面臨的重大健康問題[4]。腦卒中吞咽障礙的治療目標(biāo)是改善病人吞咽能力，保證水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和吸入性肺炎等并發(fā)癥，降低病死率，提高病人的生活質(zhì)量。目前，治療吞咽障礙常用方法為口腔器官感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，然而目前訓(xùn)練方法主要是以護(hù)士口頭宣教為主，病人年齡大，難以理解和記憶，導(dǎo)致腦卒中后吞咽障礙病人療效有限?？梢暬】到逃远嗝襟w技術(shù)為載體，將健康教育以圖文并茂、聲像結(jié)合的方式，直觀生動(dòng)地傳遞給病人，可激發(fā)個(gè)體學(xué)習(xí)興趣，可提高持續(xù)性健康教育的效果[5]。有研究證實(shí)，口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在吞咽功能障礙患兒及舌癌舌重建術(shù)后病人中運(yùn)用取得良好的效果[6-7]。本研究將可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人中取得良好的成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月我科收治的120例腦卒中后吞咽功能障礙病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)顱腦CT或核磁共振成像(MRI)檢查確診；②洼田飲水試驗(yàn)在Ⅲ級(jí)以上；③同意參與本研究，意識(shí)清楚，可進(jìn)行日常語(yǔ)言溝通；④病程<3個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，無(wú)肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①真性及進(jìn)展性延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙；②伴有其他重要臟器疾??；③食管、鼻咽等病變導(dǎo)致的吞咽障礙；④目前正在參與其他的吞咽功能恢復(fù)項(xiàng)目。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例病人分為對(duì)照組、觀察組，每組60例。對(duì)照組男37例，女23例；年齡57～79(63.71±5.56)歲；洼田飲水試驗(yàn)：Ⅲ級(jí)47例，Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)2例；卒中類型：腦出血28例，腦梗死32例；經(jīng)口進(jìn)食15例，留置胃管45例。觀察組男36例，女24例；年齡：58～80(64.01±5.57)歲；洼田飲水試驗(yàn)：Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)2例；卒中類型：腦出血27例，腦梗死33例；經(jīng)口進(jìn)食14例，留置胃管46例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育與吞咽功能訓(xùn)練：病人入院后由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行常規(guī)入院評(píng)估與吞咽功能障礙程度評(píng)估，對(duì)病人及家屬進(jìn)行口頭健康教育，指導(dǎo)其行口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；遵醫(yī)囑執(zhí)行治療措施包括常規(guī)用藥(藥物控制感染、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給、定期呼吸道清潔、鼻飼管更換等[9-10]。根據(jù)病人洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況，與康復(fù)治療師商議病人進(jìn)食方式并進(jìn)行飲食指導(dǎo)；康復(fù)治療師評(píng)估病人吞咽障礙程度，根據(jù)病人現(xiàn)狀制訂吞咽訓(xùn)練計(jì)劃并按照計(jì)劃對(duì)病人實(shí)施健康教育與康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)小組 成立以神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，2名醫(yī)生(要求主治醫(yī)師或以上職稱，具有5年或以上神經(jīng)內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn))，1名康復(fù)治療師(要求有5年或以上康復(fù)臨床工作經(jīng)驗(yàn))，4名護(hù)士(要求主管護(hù)師或以上職稱，具有3年或以上神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn))。小組成員主要職責(zé)包括評(píng)估觀察組病人健康需求與吞咽功能障礙程度，制訂可視化健康教育方案與口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃；可視化健康教育方案與口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施質(zhì)量控制、效果評(píng)價(jià)等工作。

1.2.2 可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案制訂與實(shí)施 小組成員共同查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制訂可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。小組成員組織觀察組病人在病區(qū)病人學(xué)習(xí)交流房間進(jìn)行訓(xùn)練，每周1次，每次1 h的集會(huì)，包括可視化健康教育(30 min)和口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(30 min)的工作。具體操作見表1。

表1 可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案

1.3 評(píng)價(jià)

1.3.1 吞咽功能恢復(fù)情況 分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)兩組病人進(jìn)行測(cè)試。飲水試驗(yàn)：先囑病人飲2茶匙或3茶匙的水，病人未出現(xiàn)問題，則取30 mL溫水讓病人坐著，按平時(shí)習(xí)慣飲水，測(cè)試者觀察病人飲水過(guò)程，記錄飲水所用時(shí)間和出現(xiàn)的狀況。Ⅰ級(jí)：1次飲完，無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí)：2次及以上飲完，無(wú)噎嗆；Ⅲ級(jí)：能1次飲完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)：2次及以上飲完，且有噎嗆；Ⅴ級(jí)：常嗆住，難以全部飲完[11]。參照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：顯效:吞咽功能提高2級(jí)；有效：吞咽功能提高1級(jí)；無(wú)效：吞咽功能無(wú)變化[12]。

1.3.2 生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表[13]對(duì)兩組病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表包括心理壓力、進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、進(jìn)食愿望、食物選擇、癥狀的出現(xiàn)情況、恐懼心理、精神健康、社會(huì)功能、疲勞、睡眠等11個(gè)維度，總分范圍44～220分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好[13]。本研究預(yù)調(diào)查測(cè)得本問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.801，問卷各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.656～0.741，具有良好的信效度。

1.3.3 吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 由小組成員于干預(yù)后3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)兩組病人吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人吞咽功能恢復(fù)情況比較

表3 兩組病人吸入性肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量情況比較 單位：分

3 討論

3.1 可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人中能有效加速其吞咽功能的恢復(fù)，降低吸入性肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 吞咽困難的病人因無(wú)法正常進(jìn)食，會(huì)增加誤吸發(fā)生率，使病人發(fā)生吸入性肺炎、窒息；同時(shí)機(jī)體所需液體和營(yíng)養(yǎng)攝入減少，病人可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、消瘦和體重下降，甚至是營(yíng)養(yǎng)不良[14-16]，影響病人康復(fù)。有研究報(bào)道，大部分的吞咽障礙可以自然的恢復(fù)，但康復(fù)速度非常慢，恢復(fù)效果也欠佳，若無(wú)積極、早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，將會(huì)錯(cuò)過(guò)恢復(fù)的最佳時(shí)期，影響最后的康復(fù)程度[17]。因此，盡早改善吞咽障礙病人的吞咽功能，盡早拔除胃管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)腦卒中康復(fù)具有重要意義，是腦卒中康復(fù)治療的主要內(nèi)容之一。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人吞咽功能康復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；而吸入性肺炎發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效加速腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能的恢復(fù)，降低吸入性肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。分析原因：可視化健康教育借助文字、圖片、音樂等形式，將健康教育內(nèi)容以圖文并茂、直觀生動(dòng)的形式展現(xiàn)給病人，采用“視覺”沖擊的方法，激發(fā)病人的學(xué)習(xí)興趣，在緩解護(hù)理資源相對(duì)不足、拓寬教育渠道上，具有明顯的優(yōu)勢(shì)[18]。而且可視化教育能突破傳統(tǒng)健康教育受制于時(shí)間、空間的限制，實(shí)現(xiàn)健康教育內(nèi)容和對(duì)象的全覆蓋[19]，從而幫助病人掌握口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，避免因康復(fù)訓(xùn)練方法不正確而影響吞咽功能康復(fù)，降低吸入性肺炎發(fā)生率，改善吞咽功能，使病人能夠順利經(jīng)口進(jìn)食，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

3.2 可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人中能有效提高病人生活質(zhì)量 隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人口結(jié)構(gòu)老年化，急性腦梗死吞咽障礙已經(jīng)成為危害我國(guó)老年人身體健康和生命的主要疾病之一，易引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，直接影響老年病人生活質(zhì)量和康復(fù)治療效果，是造成疾病復(fù)雜化和生活質(zhì)量下降的重要原因[20-21]。另外，在臨床中吞咽障礙病人往往不能經(jīng)口進(jìn)食而留置胃管鼻飼，由此常產(chǎn)生悲觀、煩躁等消極情緒，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效提高腦卒中后吞咽障礙病人生活質(zhì)量。本研究成立可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)小組，在康復(fù)醫(yī)學(xué)治療師指導(dǎo)下完成可視化健康教育方案，讓病人掌握攝食訓(xùn)練、代償訓(xùn)練及嗆咳的處理等知識(shí)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，讓家屬對(duì)吞咽康復(fù)有深入的了解和學(xué)習(xí)，掌握對(duì)吞咽障礙病人的正確照料方法，使病人能夠得到長(zhǎng)時(shí)間的針對(duì)照料，避免病人發(fā)生噎食、反流等情況，從而提高生活質(zhì)量；改善吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，讓病人感受到戰(zhàn)勝疾病信心，從而緩解負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙病人中能有效改善病人吞咽功能障礙，降低吸入性肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，從而提高病人生活質(zhì)量。但本研究只考證了可視化健康教育聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人近期效果，而遠(yuǎn)期效果未研究，并且樣本量較少，存在一定局限，今后的研究中，研究者可以選擇多中心研究對(duì)象遠(yuǎn)期效果。