思聰 李彥嬌 安軍明 楊鵬程 張鑫

摘要 卒中后吞咽障礙，可嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，甚至危及患者的生命，是卒中后常見并發(fā)癥之一。針刺治療卒中后吞咽障礙在臨床上一直發(fā)揮著重要作用，臨床研究結(jié)果表明，針刺治療卒中后吞咽障礙具有顯著療效，通過總結(jié)該病近5年研究進(jìn)展，對該病發(fā)展及治療過程中存在的問題進(jìn)行探討，希望能夠?yàn)榻窈蟮目蒲谢蚺R床提供參考。現(xiàn)對近5年來卒中后吞咽障礙的不同針刺療法進(jìn)行總結(jié)，其中主要包括頭針、康復(fù)訓(xùn)練、電刺激療法、舌針、項(xiàng)針。

關(guān)鍵詞 針刺;卒中;吞咽障礙;康復(fù);舌針;頭針;項(xiàng)針;電刺激療法;綜述

Clinical Progress of Acupuncture Treatment for Dysphagia after Storke in Recent 5 Years

SI Cong 1，2，LI Yanjiao3，AN Junming2，3，YANG Pengcheng1，2，ZHANG Xin1，2

（1 Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine， Xianyang 712046，China; 2 Xi′an Affiliated Hospital， Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine， Xi′an 710021，China; 3 Xi′an Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xi′an 710021，China）

Abstract Dysphagia after stroke can seriously affect the quality of life of patients，even endangers their lives，and is one of the common complications after stroke.Acupuncture treatment of dysphagia after stroke has always played an important role in clinics.This paper summarizes the different acupuncture treatments for dysphagia after stroke in the past 5 years，including scalp acupuncture，rehabilitation training，electrical stimulation therapy，tongue，and nape needle.The results of clinical research show that acupuncture has significant curative effect on dysphagia after stroke.By summarizing the research progress of the disease in the past 5 years，the problems in the development and treatment of this disease are discussed，and it is hoped to provide reference for future research and clinical.

Keywords Acupuncture; Stroke; Dysphagia; Rehabilitation; Tongue acupuncture; Scalp acupuncture; Nape acupuncture; Electrical stimulation therapy; Review

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.028

我國是全世界腦血管疾病死亡率最高的國家[1]，2014—2016年死因調(diào)查顯示，腦血管疾病的死因占比持續(xù)上升[2]，成為我國居民第一位的致死病因。腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)[3]。吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)27%～85%[4]。癥狀輕微的患者的可表現(xiàn)出飲水時(shí)嗆咳以及反復(fù)發(fā)熱，這可能會影響他們進(jìn)食的自信。癥狀嚴(yán)重的患者甚至易誘發(fā)吸入性肺炎、誤吸窒息、脫水，營養(yǎng)不良等，這就嚴(yán)重的影響了患者的生命質(zhì)量，有時(shí)甚至危及患者的生命[5]。針刺治療卒中后吞咽障礙在臨床上一直發(fā)揮著重要作用，近年來文獻(xiàn)研究表明針刺治療本病臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著，故將針刺對卒中后吞咽障礙的臨床治療進(jìn)展總結(jié)如下。

1 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法

李智和焦富英[6]通過選取98例卒中后吞咽功能障礙者，將其隨機(jī)分為對照組與觀察組，對照組為吞咽功能訓(xùn)練組，觀察組為吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺組各49例。選取風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、風(fēng)府、啞門及廉泉穴。治療后，觀察組比對照組患者的洼田試驗(yàn)改善更為顯著，總有效率顯著高于對照組，證實(shí)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可對卒中后吞咽障礙的恢復(fù)具有良好的作用。黃健婷等[7]在吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合針刺，取舌三針、外金津、外玉液、三陰交、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨穴，能有效改善卒中后患者吞咽功能;李航和李月[8]同樣采用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的治療方法，總有效率為97.33%，提示針刺配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙療效確切。侯曉輝等[9]采用康復(fù)治療聯(lián)合針刺療法，取廉泉、夾廉泉、金津、玉液等穴，治療后患者吞咽功能明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

針刺可以通調(diào)氣機(jī)，改善大腦血流量，針刺所產(chǎn)生的興奮可傳入神經(jīng)元加強(qiáng)效應(yīng)器的反應(yīng)，促進(jìn)大腦對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)，進(jìn)而恢復(fù)吞咽反射弧來對吞咽神經(jīng)功能進(jìn)行恢復(fù)。同時(shí)進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，對吞咽肌肉的運(yùn)動進(jìn)行協(xié)調(diào)，促進(jìn)肌力恢復(fù)，避免肌肉萎縮，對吞咽功能的恢復(fù)具有較好的療效。針灸、吞咽康復(fù)被明確列入《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》，為A類推薦，1b級證據(jù)[10]。

2 舌針療法

梁珊珊等[11]將74例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為甲組和乙組以觀察舌針配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙臨床療效。甲組單純采用吞咽功能訓(xùn)練，乙組舌針配合吞咽功能訓(xùn)練，選取舌尖部、舌面正中線向后1寸且向右0.4寸處、舌面正中線向后1.6寸且向右0.4寸處作為主穴，取聚泉穴、金津、玉液為輔穴。結(jié)果顯示乙組總有效率為72.5%，明顯高于甲組的52.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。李慶彬等[12]采用舌七針配合吞咽功能訓(xùn)練療法。治療后觀察組有效率為80.00%，提示舌七針配合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的臨床療效顯著，可有效改善患者的吞咽功能，提高生命質(zhì)量。魯國志等[13]將60例卒中患者分為對照組和觀察組。對照組采用常規(guī)體針治療，觀察組采用舌針療法，針刺舌下，舌系帶兩側(cè)，避開金針，玉液穴位，向后下直刺3～5 cm。治療后對照組患者總有效率為70.0%明顯高于觀察組患者的96.7%。表明采用舌針療法對卒中后吞咽功能障礙的患者具有良好的治療效果。

心經(jīng)循舌根，肝經(jīng)沿喉后方上行至巔頂，脾經(jīng)連舌本散舌下，腎經(jīng)挾舌體，為四經(jīng)所系，故臟腑氣血上營于舌。刺激舌部穴位可加強(qiáng)局部血運(yùn)，通過刺激加強(qiáng)血液循環(huán)，加強(qiáng)血氧供應(yīng)，進(jìn)而對吞咽反射弧進(jìn)行修復(fù)[14]。

3 頭針療法

凌水橋和王靜[15]將90例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組45例，對照組進(jìn)行吞咽訓(xùn)練治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加頭針治療，選取頂顳前斜線和頂顳后斜線處，從上而下同時(shí)連刺3針。2組均治療8周觀察療效，結(jié)果觀察組總有效率為95.56%，對照組總有效率為73.33%。治療后腦皮質(zhì)血流量、腦血容量上升，造影劑平均通過時(shí)間下降。結(jié)果表明頭針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能有效恢復(fù)患者吞咽功能，有效提升腦皮質(zhì)灌注壓力，改善腦皮質(zhì)供血，顯著改善血液循環(huán)。周天雪等[16]采用頭針配合吞咽言語診治儀對卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行治療，選取頂顳前斜線下2/5、顳前線及延髓在體表的投影區(qū)行常規(guī)頭針刺法。治療24次后，總有效率為90.32%，提示頭針配合吞咽言語診療儀對腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果顯著。王悅等[17]采取體針配合康復(fù)訓(xùn)練+頭針的方法治療40例卒中后吞咽障礙患者，選取雙側(cè)頂顳前斜線及頂顳后斜線下1/5區(qū)域，1次/d。治療4個(gè)月觀察療效，結(jié)果治愈26例，有效9例，無效5例，總有效率為87.5%。

“頭者，精明之府”“頭為諸陽之會”。手足三陽經(jīng)交匯于頭部，故頭部的穴位具有升舉陽氣，調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)氣的作用。頭針是通過對大腦皮質(zhì)的刺激來調(diào)劑神經(jīng)內(nèi)分泌情況和血管收縮功能，進(jìn)而改善局部的血液循環(huán)，以減輕神經(jīng)元受損程度，來使腦細(xì)胞功能恢復(fù)[18]。并且頭針可以間接地增加神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，重塑吞咽反射通路，改善神經(jīng)肌肉興奮性，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[19]。

4 項(xiàng)針療法

祝鵬宇等[20]選取腦出血后吞咽障礙70例患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組采用于氏項(xiàng)針、頭針及偏癱側(cè)體針;對照組僅采用頭針及偏癱側(cè)體針。項(xiàng)針選取風(fēng)府、風(fēng)池及二穴連線中點(diǎn)。治療4周后觀察療效，結(jié)果顯示觀察組總有效率為91.4%，明顯優(yōu)于對照組的74.3%，說明于氏項(xiàng)針治療腦出血后吞咽障礙能夠良好的改善患者吞咽功能。栗先增等[21]將卒中后吞咽障礙患者40例進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練配合項(xiàng)針治療，主取風(fēng)池、供血、治嗆、翳明、吞咽，配穴取廉泉、外金津、外玉液。治療后總有較率為87.5%，表明項(xiàng)針療法能顯著改善腦梗死后患者的吞咽功能。楚佳梅等[22]對48例卒中后吞咽障礙患者，采用高氏項(xiàng)針及吞咽訓(xùn)練，取風(fēng)池、翳明、“供血”“治嗆”“吞咽”“發(fā)音”、廉泉、外金津玉液。治療8周，觀察療效，基本痊愈14例，顯著19例，有效11例，無效4例，總有效率為91.7%。

針刺頸項(xiàng)部的穴位可以改善椎-基底動脈及頸內(nèi)動脈的血液供應(yīng)情況，增加腦的血流量，并且直接刺激咽喉部的肌肉，可有效增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動協(xié)調(diào)性，非常有利于吞咽功能的恢復(fù)[23]。

5 電刺激療法

劉銘等[24]將90例卒中后吞咽障礙患者分為電針組、神經(jīng)肌肉電刺激組以及2種方法綜合觀察組各30例，以洼田飲水試驗(yàn)判斷吞咽功能障礙程度。治療30日后，洼田飲水試驗(yàn)分級較治療前下降，結(jié)果顯示觀察組總有效率為96.67%。結(jié)果表明電針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激能有效安全治療腦卒中吞咽功能障礙。趙見文等[25]將吞咽障礙的卒中患者分為A組：普通針刺組58例和B組：電刺激吞咽神經(jīng)肌肉聯(lián)合針刺組62例。A組進(jìn)行普通針刺治療，B組采用電刺激吞咽神經(jīng)肌肉聯(lián)合針刺治療，選取翳風(fēng)、翳明、啞門、天容、廉泉等穴。治療后B組總有效率為91.4%顯著高于A組的75.8%。結(jié)果提示電刺激吞咽神經(jīng)肌肉聯(lián)合針刺治療對卒中后吞咽障礙的改善具有良好的臨床效果。張寶珍等[26]將90例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為3組，分別為常規(guī)針刺組，及Vitalstim電刺激組和針刺結(jié)合電刺激組。治療4周后觀察療效，顯示針刺聯(lián)合Vitalstim電刺激對于腦卒中后吞咽障礙療效更好，總有效率為93.3%。李莎等[27]將40例卒中后吞咽障礙患者分為觀察組和對照組各20例。對照組進(jìn)行吞咽訓(xùn)練治療，觀察組加用針刺和頰肌電刺激，取舌三針、廉泉、水溝、金津、玉液點(diǎn)刺不留針，采用美國Vitalstim電刺激治療儀進(jìn)行頰肌電刺激治療。以口腔功能評分和洼田飲水試驗(yàn)評級評價(jià)療效，結(jié)果顯示觀察組患者吞咽功能明顯提高，說明針刺結(jié)合頰肌電刺激治療卒中后吞咽障礙臨床療效顯著。

研究顯示，電刺激可刺激主吞咽功能的5對腦神經(jīng)，同時(shí)促進(jìn)肌群收縮，增加肌力，對咽部肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性顯著提升。對吞咽功能障礙的恢復(fù)具有顯著效果[28]。

6 特殊針刺療法

龔澤輝等[29]將卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各64例，對照組患者進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練及其他康復(fù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上同時(shí)接受呼吸訓(xùn)練配合醒腦開竅針法治療，主穴選取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交;輔穴為極泉、委中、尺澤;配穴選用風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)。治療8周后，觀察組的總有效率為95.31%，對照組的總有效率為70.31%。結(jié)果表明呼吸訓(xùn)練聯(lián)合醒腦開竅針法能明顯提高患者臨床療效。馮聲旺等[30]將60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。觀察組在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上深刺廉泉、翳風(fēng)穴配合康復(fù)訓(xùn)練;對照組僅進(jìn)行單純康復(fù)訓(xùn)練。觀察組與對照組的總有效率分別為86.7%和66.7%，提示以深刺廉泉、翳風(fēng)穴為主同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善卒中后吞咽功能。孟迎春等[31]將卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為廉泉深刺組（85例）、廉泉淺刺組（83例）和舌咽針刺組（83例）。均給予舌咽針刺法，選舌面、咽后壁、金津、玉液點(diǎn)刺不留針。深刺組和淺刺組行上述針刺法后再取廉泉穴，深刺組針刺廉泉60～70 mm，淺刺組針刺廉泉30～40 mm。結(jié)果顯示深刺組總有效率為95.3%，廉泉淺刺組為85.5%，而舌咽針刺組為83.1%（均P<0.05）。結(jié)論表明針刺廉泉穴能改善卒中后吞咽功能障礙，并且針刺深度對療效具有較大影響，深刺廉泉對吞咽功能效果更佳。張丹等[32]將205例缺血性卒中后吞咽障礙患者分為觀察組100例和對照組105例。觀察組選用“通關(guān)利竅”針刺法，取內(nèi)關(guān)、三陰交、風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、咽后壁等點(diǎn)刺同時(shí)給予金津、玉液刺絡(luò)放血并配合康復(fù)訓(xùn)練治療，對照組僅進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療，治療后總有效率分別為98.98%、71.00%。結(jié)果表明“通關(guān)利竅”法配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

各種針刺方法有機(jī)的結(jié)合，從針刺的方式、角度、深度全方位共同作用治療吞咽障礙。

7 小結(jié)

近年來，針刺應(yīng)用越來越廣泛。針刺治療卒中后吞咽障礙的臨床研究及發(fā)展日益增多。通過整理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床上常采用中醫(yī)多法聯(lián)用來優(yōu)化療效。針刺治療卒中后吞咽障礙最常選用的經(jīng)脈為：足少陽膽經(jīng)、任脈及督脈等;且穴位多分布于頸項(xiàng)部、頭面部[33]。選穴方面最常用的腧穴為：翳風(fēng)、完骨、合谷、上廉泉、風(fēng)府、三陰交，頻次最高是廉泉、風(fēng)池、金津、玉液;同時(shí)有研究顯示，針灸治療卒中后吞咽障礙的總有效率及治愈率比較其他治療方法有更明顯地優(yōu)勢[34]。

近5年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在卒中后吞咽障礙的治療中，針刺可改善吞咽障礙患者相關(guān)臨床癥狀、提高其生命質(zhì)量。但其臨床研究質(zhì)量仍有許多不足：1）臨床研究樣本量普遍較少，使其缺乏規(guī)范性及客觀性，其結(jié)果并不能代表整體結(jié)果，還需要多中心大樣本量的系統(tǒng)研究;2）研究時(shí)間普遍較短，缺少長期臨床療效觀察;3）臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一，可比性差。目前，卒中后吞咽功能障礙的治療具有很大的發(fā)展前景，在今后的研究中需要采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，努力開展多中心、大樣本臨床研究，爭取隨訪遠(yuǎn)期療效，早日形成規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)，為日后針灸治療該病的優(yōu)越性提供強(qiáng)有力的證據(jù)。

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（2019-11-21收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）