劉宇娜，葛永祥，張文濤，王麗輝，閆 旭

急性動脈粥樣硬化性腦血栓是我國具有高致殘率和高死亡率的疾病，其發(fā)病率逐年增加，老年人口的動脈粥樣硬化發(fā)生率較高［1］。既往研究主要選擇影像學(xué)和血清學(xué)等臨床指標(biāo)來評估患者的短期預(yù)后，但臨床價值并不令人滿意［2］。當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸（Hcy）是一種新發(fā)現(xiàn)的氨基酸代謝物，可能與急性腦血管疾病有關(guān)，可以用作誘發(fā)心血管疾病和心血管疾病的獨立危險因素，但靈敏性較差，常聯(lián)合其他血清標(biāo)志物檢測［3］。小而密低密度脂蛋白膽固醇（small and dense low density lipoprotein cholesterol，sdLDL-C）是缺血性腦梗死的重要新危險因素，其血清水平與病情呈正相關(guān)［4-5］，但關(guān)于血清sdLDL-C水平與急性動脈粥樣硬化性腦血栓患者短期預(yù)后的相關(guān)報道很少。本研究選取187例急性動脈粥樣硬化性腦血栓患者，探討急性動脈粥樣硬化性腦血栓患者外周血sdLDL-C及Hcy水平意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月~2019年12月在北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的急性動脈粥樣硬化性腦血栓患者187例（觀察組），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》中的標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）發(fā)病至入院時間≤24 h；（3）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肝腎功能障礙、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、造血系統(tǒng)疾病等；（2）近1個月有葉酸、維生素C、他汀類藥物、抗癲癇類藥服用史；（3）近3個月內(nèi)有腦出血、硬腦膜下出血等。同時選取體檢健康者100例作為健康對照組，觀察組和健康對照組一般資料比較見表1。

表1 觀察組和對照組一般資料比較

1.2 方法 所有患者在入院第二天早晨抽取5 ml空腹肘靜脈血，3000 r/min高速離心機離心10 min，分離血清，使用比色法進行檢測血清Hcy、sdLDL-C，使用儀器貝克曼AU5800（美國），Hcy檢測試劑盒購于美康生物科技有限公司，sL-LDL檢測試劑盒購于柏定生物工程有限公司，

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）病情嚴重程度判斷：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者臨床神經(jīng)功能缺損評分，NIHSS評分＜4分為輕度，4～10分為中度，≥10分為重度；（2）預(yù)后判斷：采用改良Rankin量表（mRS）對患者預(yù)后進行評估，0～2分預(yù)后良好，3～6分預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，組間指標(biāo)差異比較使用t檢驗或F檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較使用χ2檢驗；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；多因素分析采用多元logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和健康對照組外周血sdLDL-C及Hcy水平比較 觀察組外周血sdLDL-C3及Hcy水平為（1.11±0.30）mmol/L、（17.22±3.12）μmol/L，明顯高于健康對照組的（0.55±0.19）mmol/L、（8.00±2.81）μmol/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.931、24.677，P＜0.05）。

2.2 觀察組不同嚴重程度患者外周血sdLDL-C及Hcy水平比較 重度患者外周血sdLDL-C及Hcy水平明顯高于輕度和中度患者，中度患者外周血sdLDL-C及Hcy水平明顯高于輕度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組不同嚴重程度患者外周血sdLDL-C及Hcy水平比較（）

表2 觀察組不同嚴重程度患者外周血sdLDL-C及Hcy水平比較（）

注：a與輕度比較p＜0.05；b與中度比較p＜0.05

組別 例數(shù) sdLDL-C（mmol/L） Hcy（μmol/L）輕度 52 0.88±0.25 13.12±3.00中度 95 1.10±0.31a 17.40±3.12a重度 40 1.43±0.29ab 22.12±2.98ab F值 13.302 18.822 P值 0.000 0.000

2.3 不同預(yù)后患者外周血sdLDL-C及Hcy水平及臨床資料比較 預(yù)后不良患者年齡、NIHSS評分、sdLDL-C及Hcy水平明顯高于預(yù)后良好患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同急性動脈粥樣硬化性腦血栓預(yù)后患者外周血sdLDL-C及Hcy水平及臨床資料比較

2.4 相關(guān)性分析 將患者外周血sdLDL-C及Hcy水平與NIHSS評分進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：外周血sdLDL-C及Hcy水平與NIHSS評分呈正相關(guān)（r=0.596、0.319，P＜0.05）。

將年齡、NIHSS評分、sdLDL-C和Hcy作為自變量，預(yù)后情況作為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NIHSS評分、sdLDL-C和Hcy是預(yù)后不良的影響因素（OR=2.779、1.958、1.669、1.422，P＜0.05）。見表4。

表4 187例急性動脈粥樣硬化性腦血栓多因素分析結(jié)果

3 討論

急性動脈粥樣硬化性腦血栓的發(fā)病機理是患者的腦血管狹窄或阻塞導(dǎo)致腦組織的病理變化，例如缺氧、局部缺血和壞死，隨后出現(xiàn)感覺障礙、偏癱、失語等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，該病以中年和老年人多發(fā)，其中大多數(shù)是急性發(fā)作的，且通常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達到高峰［7-8］。頸動脈粥樣硬化斑塊的形成是腦梗死的獨立危險因素，是引起腦梗塞的重要病理生理機制，合并頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生腦梗死的風(fēng)險顯著增加，頸動脈粥樣硬化斑塊的形成與多種因素相關(guān)，包括脂質(zhì)代謝紊亂、血管炎癥、血液動力學(xué)和粘度以及血管壁損傷［9-10］。因此，尋找血管內(nèi)膜和血清標(biāo)志物來反映血管炎癥狀態(tài)對于準(zhǔn)確確定腦部疾病尤為重要。

Hcy的升高與動脈粥樣硬化性腦血栓有關(guān)，血漿Hcy濃度的升高是腦梗死的獨立危險因素［11］。高水平的Hcy可能導(dǎo)致斑塊內(nèi)膜破裂并產(chǎn)生潰瘍，引起腦血栓形成，并導(dǎo)致動脈管腔變窄或閉塞，并最終誘發(fā)腦血栓；Hcy還可以降低動脈壁的順應(yīng)性并促進動脈粥樣硬化的發(fā)生［12］。血清LDL可作為內(nèi)源性主要脂蛋白顆粒，心臟的轉(zhuǎn)運腦血管疾病的發(fā)生與其水平的升高密切相關(guān)。LDL水平升高是心血管和腦血管疾病的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋由兩種不同形狀的顆粒組成，根據(jù)其物理和化學(xué)性質(zhì)可分為兩種，即大而輕的低密度脂蛋白和sdLDL［13］。其中，sdLDL更可能被氧化，并且是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的最重要的脂蛋白。因為sdLDL的顆粒很小，唾液酸含量低，易氧化，血漿清除率低，表面極性分子少，易于與血管壁結(jié)合，富含陰離子蛋白聚糖，來自而且更容易進入血管壁形成泡沫細胞，誘導(dǎo)血栓素生成，血小板聚集增多，對粥樣斑塊的行成能力更強，對血管壁能力更持久［14-15］。作為美國膽固醇教育計劃委員會成人治療小組新發(fā)現(xiàn)的心血管和腦血管疾病的危險因素之一，當(dāng)其水平升高時，可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化進一步加重，患者預(yù)后較差［16-19］。研究表明，炎癥在急性腦梗死和頸動脈粥樣硬化斑塊的形成中起著重要作用［20-22］。

本研究顯示，觀察組外周血sdLDL-C及Hcy水平明顯高于健康對照組，且患者血sdLDL-C及Hcy水平與患者的疾病嚴重程度呈現(xiàn)正相關(guān)性，說明高水平的sdLDL-C和Hcy可能成為急性腦梗塞發(fā)生和發(fā)展的危險因素之一。分析原因可能是Hcy可以引起患者體內(nèi)血管平滑肌細胞的增殖，進而導(dǎo)致部分器官功能衰竭，使患者的血管出現(xiàn)狹窄、變形等現(xiàn)象，并最終形成急性動脈粥樣硬化性腦血栓形成。本研究結(jié)果顯示，外周血sdLDL-C及Hcy水平與NIHSS評分呈正相關(guān)。預(yù)后不良患者年齡、NIHSS評分、sdLDL-C及Hcy水平明顯高于預(yù)后良好患者。多因素分析結(jié)果顯示，NIHSS評分、sdLDLC和Hcy是預(yù)后不良的影響因素。以上結(jié)果提示血清sdLDL-C及Hcy水平可作為預(yù)測急性腦梗死預(yù)后的評價指標(biāo)，與腦梗死的發(fā)作有關(guān)，同時也啟發(fā)可將sdLDL-C和Hcy用作臨床工作中治療腦梗死的潛在理想靶標(biāo)。

目前臨床上對于sdLDL-C與急性動脈粥樣硬化性腦血栓發(fā)生發(fā)展關(guān)系研究較少，本研究通過分析不同嚴重程度患者sdLDL-C及Hcy水平變化來判斷其與患者預(yù)后的關(guān)系，為以后靶向治療提供理論基礎(chǔ)。sdLDL-C與急性腦梗死中動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)。相信將指標(biāo)聯(lián)合測定可能更能反映急性腦梗死的病情。但是，本研究的樣本量較小，需要進行更多的基礎(chǔ)和臨床實驗來進一步證實。

綜上所述，急性動脈粥樣硬化性腦血栓患者外周血sdLDL-C及Hcy水平升高，與患者病情嚴重程度及預(yù)后有一定關(guān)系。