王學(xué)仕 董藝璇 王洪超 鄭文華

廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊065000

腦梗死已成為臨床最常見腦血管疾病，在所有缺血性腦卒中中占比約為70%［1］。腦梗死是由腦部血液循環(huán)障礙所致，患者腦部血液運(yùn)行受阻，發(fā)生缺血性壞死，病死率較高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦梗死發(fā)病率居高不下，且呈上升趨勢［2］。目前臨床對腦梗死主要采取溶栓治療，即使用纖溶酶原激活劑類的藥物溶解血栓中的纖維蛋白，改善血管堵塞情況，促使血管再通，恢復(fù)正常灌注［3-4］。雖然溶栓治療可降低病死率，但多數(shù)患者遺留認(rèn)知和軀體功能障礙，而運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦梗死患者常見軀體功能障礙之一，其與認(rèn)知障礙均嚴(yán)重影響患者日常生活，給患者家庭和社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)［5-6］。隨著對腦梗死患者恢復(fù)研究的深入，其康復(fù)理念也從過去的臥床休息向積極科學(xué)運(yùn)動(dòng)發(fā)展，提倡早活動(dòng)、早恢復(fù)。研究認(rèn)為，人類的中樞神經(jīng)系統(tǒng)包含眾多神經(jīng)突觸，然而多數(shù)處于非活化狀態(tài)，腦梗死發(fā)生后早期大腦皮質(zhì)會(huì)調(diào)整和重塑結(jié)構(gòu)功能，故可在腦梗死發(fā)病早期予以功能康復(fù)訓(xùn)練，以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，提升認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能［7-8］。虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)是通過計(jì)算機(jī)模擬產(chǎn)生三維空間虛擬世界，已逐漸成為新的科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域，其集合了VR虛擬現(xiàn)實(shí)、無線同屏、仿真和傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)，在社會(huì)多個(gè)領(lǐng)域均有重要應(yīng)用價(jià)值，也被應(yīng)用到臨床患者機(jī)體功能恢復(fù)中［9］。VOGT 等［10］分析VR技術(shù)在下肢骨骼肌損傷青壯年中的應(yīng)用效果，表示其可改善患者機(jī)體平衡狀態(tài)，促進(jìn)其康復(fù)。FREEMAN等［11］探討VR技術(shù)在心理障礙人群中的作用，表示其可以有效評估心理障礙人群心理健康情況，并促使其積極接受心理治療，提高治療效果。HO等［12］觀察基于VR技術(shù)的康復(fù)治療在急性腦卒中患者功能恢復(fù)中的影響，發(fā)現(xiàn)其能夠改善患者癥狀，促進(jìn)其功能轉(zhuǎn)歸，降低治療成本。本次研究探討虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運(yùn)動(dòng)治療對腦梗死恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)功能及其預(yù)后的作用，以期為腦梗死恢復(fù)期患者認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、預(yù)后改善提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廊坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的120 例腦梗死患者，病例納入時(shí)間為2019-01—2019-12，其中男69 例，女51 例；年齡38～78（59.87±7.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)為腦梗死；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）首次發(fā)病，病程＜3個(gè)月；（4）肢體肌力0～3級，無肢體僵硬，有康復(fù)愿望；（5）對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型腦部病變者；（2）病情變化，處于不穩(wěn)定期；（3）既往出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器、內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾病者；（4）言語及認(rèn)知功能障礙者；（5）合并腫瘤、感染者；（6）有骨折等影響運(yùn)動(dòng)功能的病變者；⑦先天性心臟病或心房顫動(dòng)史者；⑧小腦、脊髓或周圍神經(jīng)病變所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑨恐懼癥患者；⑩既往腦部疾病遺留的運(yùn)動(dòng)功能障礙者。對照組和觀察組各60 例，2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法對照組給予藥物治療（包括降壓、降脂等藥物對癥治療）和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，由康復(fù)師對其進(jìn)行一對一指導(dǎo)治療，包括良肢位擺放、橋式運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、坐位及站立平衡訓(xùn)練、體位變換訓(xùn)練、下肢股四頭肌和腘繩肌等肌群抗阻訓(xùn)練、平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練、扶拐步行訓(xùn)練等，45～50 min/次，2次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練2個(gè)月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運(yùn)動(dòng)治療，具體如下：準(zhǔn)備無線投影儀，打開其藍(lán)牙設(shè)備，連接手機(jī)藍(lán)牙，向患者發(fā)放VR眼鏡，將手機(jī)下載的或自制錄像投放到投影儀上。第1個(gè)月VR 錄像以改善患者生活認(rèn)知、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和控制訓(xùn)練為主，VR 場景包括生活工具認(rèn)知、果蔬認(rèn)知、乒乓球訓(xùn)練等，其中認(rèn)知訓(xùn)練時(shí)患者面前放置不同選項(xiàng)按鈕，當(dāng)出現(xiàn)物品圖像時(shí)，患者口頭表達(dá)出物品名稱，并拍下面前對應(yīng)按鈕，單次小節(jié)訓(xùn)練時(shí)間3～5 min；兵乓球訓(xùn)練時(shí)，患者手握兵乓球拍，根據(jù)場景中兵乓球出現(xiàn)情況進(jìn)行擊打，單次小節(jié)訓(xùn)練時(shí)間5 min。第2個(gè)月于關(guān)節(jié)活動(dòng)度基礎(chǔ)上加入平衡和耐力訓(xùn)練，VR 場景包括飛行游戲、卡丁車闖關(guān)游戲，設(shè)置關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)軌跡及速度，患者手握玩具方向盤，關(guān)節(jié)活動(dòng)跟隨飛機(jī)或卡丁車保持在既定軌道上，碰到游戲中的障礙物時(shí)腳踩踏板示意，單次小節(jié)訓(xùn)練時(shí)間5 min。每次治療的最后10 min 進(jìn)行踏步訓(xùn)練，選擇湖泊、叢林場景，患者根據(jù)場景路線和音樂節(jié)奏進(jìn)行原地踏步，場景中存在突然出現(xiàn)的障礙物，障礙物出現(xiàn)時(shí)音樂也會(huì)發(fā)生變化，虛擬視頻中的環(huán)境和音樂所帶來的恐懼會(huì)刺激患者作出相關(guān)反應(yīng)，康復(fù)師在一旁給予相應(yīng)肢體輔助防御運(yùn)動(dòng)，如格擋、抬腿。每次恐懼刺激5組，45～50 min/次，2次/d，共治療2個(gè)月。

2組患者每次訓(xùn)練均簽到，由康復(fù)師記錄患者每次訓(xùn)練完成情況，在其康復(fù)訓(xùn)練記錄單上做好備注，所有患者由同一組康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)分別于干預(yù)前后對2組患者進(jìn)行簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表（MMSE）、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知量表（LOTCA）、肢體肌力、Fugl-Meyer 評估量表（FMA）、功能性步行能力量表（FAC）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin 評分量表（mRS）、ADL-Barthel 指數(shù)量表評定。（1）MMSE、LOTCA評估患者認(rèn)知功能，MMSE包含30道題目，評分為0～30分；LOTCA評估內(nèi)容包括知覺、定向、思維運(yùn)作等方面，評分為0～91 分；MMSE、LOTCA 評分越高，提示患者認(rèn)知功能恢復(fù)越好。（2）肢體肌力采用Likert 5級評分法，分級為0（完全癱瘓，無運(yùn)動(dòng)）～5級（正常肌力），分級越高代表肢體肌力越好。（3）FMA、FAC評估患者運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MA包括上下肢、手腕及手的運(yùn)動(dòng)功能，總分范圍為0～100分；FAC分為0～5級，對應(yīng)0～5 分，分?jǐn)?shù)越高即運(yùn)動(dòng)功能越好。（4）NIHSS、mRS 評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，NIHSS 評分為0～42 分，mRS 評分為0（無癥狀）～6 分（死亡），NIHSS、mRS 評分越高表示神經(jīng)功能恢復(fù)越差。（5）ADLBarthel 指數(shù)評估患者日常生活活動(dòng)能力，內(nèi)容包括10項(xiàng)（如吃飯、穿衣、洗澡、轉(zhuǎn)移等），各項(xiàng)評分為0～10分，總分0～100分，ADL-Barthel指數(shù)越高表示日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，MMSE、LOTCA、FMA、FAC、NIHSS、mRS 評分及ADL-Barthel 指數(shù)等計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；肢體肌力分級等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組認(rèn)知功能比較干預(yù)前2組MMSE、LOTCA評分比較均無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后2 組MMSE、LOTCA 評分均升 高（P＜0.05），且觀察 組MMSE、LOTCA評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組認(rèn)知功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of cognitive function between the two groups （scores，±s）

表2 2組認(rèn)知功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of cognitive function between the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

組別觀察組n 60時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值對照組60干預(yù)前干預(yù)后t值P值MMSE評分17.08±2.15 24.52±1.96#19.809＜0.001 17.21±2.08 22.49±2.03 14.072＜0.001 LOTCA評分48.35±4.46 67.48±4.91#22.339＜0.001 49.10±4.73 61.59±4.88 14.236＜0.001

2.2 2 組肢體肌力比較干預(yù)后2 組肢體肌力分級升高（P＜0.05），且觀察組肢體肌力分級高于對照組（Z=4.191，P=0.041），見表3。

表3 2組肢體肌力比較Table 3 Comparison of limb muscle strength between the two groups

2.3 2組運(yùn)動(dòng)功能比較干預(yù)前2組FMA、FAC評分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后2 組FMA、FAC 評分均升高（P＜0.05），且觀察組FMA、FAC評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組運(yùn)動(dòng)功能比較 （分，±s）Table 4 Comparison of motor functions between the two groups （scores，±s）

表4 2組運(yùn)動(dòng)功能比較 （分，±s）Table 4 Comparison of motor functions between the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

組別觀察組n 時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后60 t值P值對照組干預(yù)前干預(yù)后60 t值P值FAC評分2.35±0.46 3.48±0.58#11.824＜0.001 2.40±0.43 2.95±0.61 5.708＜0.001 FMA評分41.13±5.72 54.22±5.90#12.339＜0.001 41.87±5.36 48.69±6.05 6.536＜0.001

2.4 2組神經(jīng)功能比較干預(yù)前2組NIHSS、mRS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后2 組NIHSS、mRS 評分均降低（P＜0.05），且觀察組NIHSS、mRS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組神經(jīng)功能比較 （分，±s）Table 5 Comparison of nerve function between the two groups （scores，±s）

表5 2組神經(jīng)功能比較 （分，±s）Table 5 Comparison of nerve function between the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

組別觀察組n 60時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值對照組60干預(yù)前干預(yù)后t值P值NIHSS評分9.76±1.29 6.52±1.14#14.578＜0.001 9.55±1.33 7.49±1.21 8.874＜0.001 mRS評分3.04±0.55 1.78±0.34#15.094＜0.001 2.97±0.57 2.21±0.41 8.936＜0.001

2.5 2 組日常生活能力比較干預(yù)前2 組ADLBarthel 指數(shù)比較無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后2 組ADL-Barthel 指數(shù)均增高，且觀察組ADL-Barthel 指數(shù)高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 2組日常生活能力比較 （分，±s）Table 6 Comparison of the ability of daily living between the two groups （scores，±s）

表6 2組日常生活能力比較 （分，±s）Table 6 Comparison of the ability of daily living between the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

組別觀察組n 60時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值對照組60干預(yù)前干預(yù)后t值P值A(chǔ)DL-Barthel指數(shù)57.12±5.49 74.55±8.16#13.728＜0.001 58.05±5.60 67.43±7.91 7.497＜0.001

3 討論

腦梗死為中老年人群常見疾病，主要為腦血管硬化導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、血栓形成，堵塞血管，引起急性腦循環(huán)障礙，使得腦組織及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，如言語障礙、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等。資料顯示，高達(dá)50%的腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，＞55%的腦梗死患者存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，不利于患者健康恢復(fù)［14-15］。研究顯示，進(jìn)行康復(fù)治療的腦梗死患者認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果較未接受康復(fù)訓(xùn)練而自發(fā)恢復(fù)的患者更加良好［16］。腦梗死康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療是依據(jù)患者個(gè)體功能狀態(tài)和腦梗死特點(diǎn)，在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)幫助下，通過康復(fù)師的手法、相關(guān)器械設(shè)備及患者自身參與而使機(jī)體功能改善，逐步提升身體素質(zhì)［17］。當(dāng)前臨床針對腦梗死患者多采用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行一對一指導(dǎo)，雖然有一定效果，但人力物力消耗較大，且對治療地點(diǎn)有要求，需在醫(yī)院或康復(fù)中心進(jìn)行，且過程較為單一枯燥，難以引起患者興趣，治療依從性制約大。此外，傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練僅注重患者肢體功能鍛煉，忽視了被掩蓋在運(yùn)動(dòng)功能障礙下的認(rèn)知功能障礙，會(huì)影響患者全面康復(fù)和功能恢復(fù)程度。

VR技術(shù)為近年來興起的一項(xiàng)實(shí)用技術(shù)，涉及多個(gè)學(xué)科，具有廣泛的應(yīng)用前景。該技術(shù)早先多應(yīng)用于生活場景，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，VR 技術(shù)也進(jìn)入到康復(fù)醫(yī)學(xué)中。VR技術(shù)具有三項(xiàng)基本特征，分別為沉浸、交互、想象，其中沉浸為使用者全身心沉浸于三維虛擬環(huán)境中，有身臨其境之感；交互為使用者和虛擬環(huán)境中的對象相互作用；想象為使用者在虛擬環(huán)境中產(chǎn)生新的想法和創(chuàng)意［18-19］。對比傳統(tǒng)訓(xùn)練的單一枯燥模式、治療地點(diǎn)限制情況，VR 技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)［20-22］：（1）VR 技術(shù)仿真性強(qiáng)，可讓患者沉浸于虛擬環(huán)境中，其場景內(nèi)容豐富，反饋形式多樣，能夠使單調(diào)無趣的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練變得有趣和輕松；（2）通過自然的方式和虛擬環(huán)境中造成感官刺激的對象進(jìn)行交互作用，將被動(dòng)治療轉(zhuǎn)化為主動(dòng)治療，調(diào)動(dòng)了患者積極性和主動(dòng)性；（3）保障患者的安全，降低了在真實(shí)環(huán)境中因錯(cuò)誤操作引發(fā)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)；（4）具有個(gè)性化設(shè)置特點(diǎn)，可有機(jī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、功能測評，進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練安排；（5）在虛擬環(huán)境中所獲的運(yùn)動(dòng)技能可以運(yùn)用到現(xiàn)實(shí)生活中。研究顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合VR技術(shù)可以更好地改善阿爾茲海默癥患者認(rèn)知功能，提高臨床療效［23］。還有研究顯示，對腦卒中患者在肩胛骨運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用VR 技術(shù)，可明顯改善患者上肢功能，提高其日常生活自理能力［24］。

本次研究將虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運(yùn)動(dòng)治療用于腦梗死恢復(fù)期患者，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后MMSE、LOTCA、肢體肌力分級、FMA、FAC、ADL-Barthel指數(shù)評分均高于對照組（P＜0.05），NIHSS、mRS 評分均低于對照組（P＜0.05），表明虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運(yùn)動(dòng)治療可以有效改善腦梗死恢復(fù)期患者認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，提高其日常生活能力，改善患者預(yù)后。分析原因，對腦梗死患者實(shí)施虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運(yùn)動(dòng)治療，理論基礎(chǔ)為中樞神經(jīng)具有可塑性、運(yùn)動(dòng)控制性和功能重組性［25-26］，虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運(yùn)動(dòng)提供不同游戲場景及目標(biāo)，訓(xùn)練時(shí)能對患者產(chǎn)生視覺、聽覺等多項(xiàng)感官刺激，多樣化的互動(dòng)可使患者集中注意力，提高其訓(xùn)練積極性，且訓(xùn)練內(nèi)容包括認(rèn)知、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡和耐力訓(xùn)練等方面，在訓(xùn)練過程中患者需要不斷調(diào)整身體姿態(tài)，并執(zhí)行視頻中的指定動(dòng)作，可豐富患者多種感覺反饋，激活其感覺信號傳導(dǎo)通路，刺激外周神經(jīng)元增殖分化，強(qiáng)化大腦皮質(zhì)刺激，誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)功能重組，并促使腦局部血流量增加，對大腦功能重建具有促進(jìn)作用，繼而促使患者神經(jīng)功能修復(fù)［27-29］，改善其認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能。加之虛擬技術(shù)存在的娛樂性、豐富性和任務(wù)導(dǎo)向性特點(diǎn)［30-31］，極大增強(qiáng)了患者訓(xùn)練積極性，使得患者對長期康復(fù)訓(xùn)練的配合度提升，有利于增強(qiáng)殘存神經(jīng)細(xì)胞興奮程度，使得損傷的腦區(qū)功能進(jìn)行重組，并建立新的神經(jīng)環(huán)路，繼而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提升其認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能。

對腦梗死恢復(fù)期患者予以虛擬視頻下突發(fā)恐懼刺激同步輔助防御運(yùn)動(dòng)治療，能夠促使其神經(jīng)功能恢復(fù)，顯著增強(qiáng)其認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，對提高日常生活能力和生活質(zhì)量具有重要作用。本研究也存在不足之處，樣本量較小，且病種較為單一，未對長期效果進(jìn)行評估，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)研究中還需不斷完善，以提高該項(xiàng)康復(fù)技術(shù)的適用面。