劉 慧 汪 麗

感染是導(dǎo)致全球新生兒死亡的三大主要原因之一[1]。據(jù)報道，全球5歲以下死亡兒童中，51.8%是由感染所致，其中44.0%死于新生兒期[2]。因此，對新生兒感染性疾病進行早期預(yù)警對降低此類患兒的病死率具有重要意義。目前，新生兒感染性疾病的診斷主要依靠外周血檢測，而對于臨床表現(xiàn)不典型、發(fā)展迅速的新生兒感染性疾病可能存在診斷上的滯后。而且，新生兒的血容量有限，反復(fù)抽血不僅可能導(dǎo)致貧血，甚至可能因穿刺導(dǎo)致新生兒感染，而臍血不僅對新生兒無創(chuàng)傷，且比外周靜脈血能更早預(yù)測感染。因此，本研究旨在通過評估臍血炎性標志物在足月新生兒感染性疾病的應(yīng)用價值，尋找早期預(yù)警標志物，以便早期識別及采取干預(yù)措施，減少此類患兒的病死率。

對象與方法

1.研究對象: 選取2018年12月～2019年9月在中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院出生并在產(chǎn)后24h內(nèi)因感染住院的足月新生兒為病例組(41例)，以同期在筆者醫(yī)院出生的健康足月新生兒為對照組(46例)。排除標準：①胎齡<37周及胎齡≥42周；②暫時性呼吸增快、新生兒溶血病等非感染性疾病；③肺泡毛細血管發(fā)育不良、氣管食管瘺等先天性畸形及遺傳代謝性疾病。本研究通過了陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準 (2016第71號)，并獲得患兒監(jiān)護人知情同意。

2.研究方法: 收集納入對象的一般資料：包括生產(chǎn)方式、性別、胎齡、出生體重、臨床表現(xiàn)及母孕期有無宮內(nèi)感染高危因素(如胎膜早破、鏈球菌感染、發(fā)熱、炎性指標升高等)。并在新生兒娩出后胎盤娩出前收集1管臍血，送檢炎性標志物。炎性標志物包括腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、白細胞介素1β (interleukin-1beta, IL-1β)、白細胞介素2受體(interleukin-2 receptor, IL-2R)、IL-6、IL-8及IL-10。將全血以3500r/min的速度離心5min后，分離上清液，采用西門子Immulite 1000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進行檢測，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行，所有試劑購自重慶萊幫醫(yī)療器械有限公司。

結(jié) 果

1.一般資料: 病例組41例，剖宮產(chǎn)率48.78%(20/41)，男性患兒19例，女性患兒22例，胎齡39.40±1.16周，出生體重3395±393g；對照組46例，剖宮產(chǎn)率41.30%(19/46)，男性胎兒21例，女性胎兒25例，胎齡39.29±1.10周，出生體重3301±459g。兩組間剖宮產(chǎn)率、性別、胎齡、出生體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.宮內(nèi)感染高危因素的比較：病例組中宮內(nèi)感染高危因素的占比較對照組顯著升高(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組宮內(nèi)感染高危征象的比較[n(%)]

3.臍血炎性標志物在預(yù)測新生兒結(jié)局中的價值: 病例組中TNF-α、IL-2R、IL-6、IL-8及IL-10水平較對照組明顯升高(P<0.05)，兩組間IL-1β比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，詳見表2。各炎性標志物預(yù)測新生兒感染結(jié)局的準確性從高到低依次為IL-6、IL-10、TNF-α、IL-2R、IL-8及IL-1β，AUC分別為0.924、0.883、0.834、0.811、0.751及0.711，詳見圖1及表3。各炎性標志物的最佳截斷點,TNF-α為14.65pg/ml、IL-1β為4.525pg/ml、IL-2R為722.5U/ml、IL-6為9.62pg/ml、IL-8為37.45pg/ml、IL-10為3.805pg/ml，其相對應(yīng)的敏感度及特異性依次為78.0%及87.0%、51.2%及91.3%、82.9%及73.9%、82.9%及91.3%、90.2%及67.4%、92.7%及78.3%，詳見圖1。

表2 兩組間臍血炎性標志物的比較

圖1 各炎性標志物預(yù)測新生兒結(jié)局的ROC曲線

表3 各炎性標志物ROC曲線下面積

討 論

宮內(nèi)感染通常指絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CA)，是產(chǎn)科常見的一種病癥，關(guān)乎至少兩個機體(母體-胎兒或母體-新生兒甚至兒童)，尤其對胎兒和新生兒影響巨大，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)和(或)流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒感染及嚴重后遺癥等，甚至死亡。作為引起新生兒感染的最常見原因之一，大量的臨床研究表明，宮內(nèi)感染會增加新生兒肺炎、早發(fā)型敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等感染性疾病及新生兒死亡的發(fā)生率[3～5]。本研究也發(fā)現(xiàn)，病例組宮內(nèi)感染高危因素的比例較對照組明顯升高。雖胎齡越小，新生兒敗血癥等感染性疾病的發(fā)生率越高，但CA產(chǎn)婦子代不同胎齡不良結(jié)局的臨床研究發(fā)現(xiàn)，胎齡≥34周新生兒發(fā)生感染、死亡等不良結(jié)局的危險度是胎齡<34周新生兒的近2倍[4]。本研究因感染住院的41例足月兒中，近一半的患兒(46.3%，19/41)有宮內(nèi)感染高危因素。因此，宮內(nèi)感染對足月兒的影響不容小覷；對有宮內(nèi)感染高危因素的孕婦，應(yīng)嚴密監(jiān)測母胎各項指標，以便及時發(fā)現(xiàn)及盡早采取干預(yù)措施，減少此類患兒的病死率。

TNF-α是一種關(guān)鍵的免疫調(diào)節(jié)細胞因子，在觸發(fā)炎性的級聯(lián)反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，能刺激其他促炎性因子及其自身的產(chǎn)生，促進炎性反應(yīng)及加重組織損傷。同時，Lawrence等[6]研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α對IL-17A有協(xié)同作用，能促使大量激活的中性粒細胞向炎癥部位聚集，增強巨噬細胞的聚集和存活，增加機體的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致新生兒敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、急性肺損傷等疾病及新生兒病死率增加。與健康新生兒比較，TNF-α在敗血癥患兒中明顯升高，并對新生兒感染性疾病的早期診斷、病情嚴重程度及預(yù)后評估具有重要價值，其敏感度、特異性均較高，且不受胎齡及年齡的影響[7～9]。動物模型也發(fā)現(xiàn)，TNF-α在巨細胞病毒感染的新生幼鼠中明顯升高，并能促使炎性細胞向中樞神經(jīng)系統(tǒng)募集，導(dǎo)致腦部炎癥的發(fā)生[10]。本研究中，病例組臍血TNF-α水平較對照組明顯升高，且診斷的準確度較高(AUC=0.834)，表明臍血TNF-α可能對新生兒感染性疾病的早期診斷有重要預(yù)警價值。

IL-2R作為CD4+T細胞活化的重要標志，反映了機體免疫活化狀態(tài)，可用于判斷機體是否感染。有研究報道，IL-2R可作為兒童敗血癥的輔助診斷工具，對診斷感染有重要的臨床價值[11]。成人膿毒血癥的研究也發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥死者的IL-2R水平明顯升高，認為IL-2R可作為膿毒血癥死因的潛在診斷線索[12]。但以上報道均是對兒童、成人外周血IL-2R的測定，而目前國內(nèi)外有關(guān)臍血IL-2R與新生兒感染性疾病的報道甚少。本研究發(fā)現(xiàn)臍血IL-2R在病例組中顯著升高，AUC為0.811，提示臍血IL-2R可能對新生兒感染性疾病有重要的早期預(yù)警價值。同時，筆者課題組在臍血炎性標志物的前期研究中發(fā)現(xiàn)，臍血IL-2R不僅可作為新生兒肺部感染性疾病的早期預(yù)警標志物，而且對疾病的嚴重程度也有重要的評估價值[13]。

IL-6是一種多效細胞因子，當(dāng)機體在感染或組織損傷狀態(tài)下，由多種細胞產(chǎn)生；它不僅是胎兒炎性反應(yīng)的預(yù)測因子，也是新生兒不良結(jié)局及新生兒感染的良好預(yù)測指標[14]。有研究表明，臍血IL-6對新生兒敗血癥的診斷是可靠的，其敏感度及特異性高，且AUC、陽性似然比及陰性似然比均優(yōu)于C反應(yīng)蛋白，認為臍血IL-6是早發(fā)型敗血癥的良好預(yù)測指標[15,16]。Nayeri等[5]研究報道，宮內(nèi)感染產(chǎn)婦的臍血IL-6水平較無宮內(nèi)感染組顯著升高(P=0.000)，其子代發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒敗血癥的發(fā)生率也明顯升高(P<0.05)。本研究中，病例組臍血IL-6水平較對照組明顯升高，且診斷的準確度高(AUC=0.924)，在最佳截斷點時，敏感度及特異性分別為82.9%及91.3%，與上訴研究相符，可見，臍血IL-6可作為預(yù)測新生兒感染的一個可靠指標。無論成人、兒童還是新生兒，臨床研究均表明IL-8、IL-10等炎性因子在肺炎等肺部感染性疾病中顯著升高，并且與機械通氣時間、住院時間、病情嚴重程度及死亡相關(guān)[13,17,18]。有研究報道，IL-8、IL-10在敗血癥患兒中顯著升高，認為IL-8、IL-10對新生兒敗血癥也有較好的預(yù)測和診斷價值[19]。但上述研究主要是基于外周血的研究，而對進展快的新生兒感染性疾病可能存在診斷上的滯后。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組臍血IL-8及IL-10水平均顯著高于健康對照組，其AUC分別為0.751及0.883，提示臍血IL-8、IL-10可能對新生兒感染性疾病的早期預(yù)警有重要價值。IL-1β作為另一促炎性細胞因子，目前有關(guān)IL-1β與新生兒感染性疾病的報道甚少。動物研究發(fā)現(xiàn)，暴露于CA環(huán)境下的幼鼠IL-1β水平明顯升高，壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率也顯著增加[20]。本研究中臍血IL-1β水平在病例組與對照組中比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，仍需開展大樣本量、多中心研究予以進一步證實。

綜上所述，臍血TNF-α、IL-2R、IL-6、IL-8及IL-10炎性標志物對足月新生兒感染性疾病的早期識別有重要價值，有望成為新生兒感染性疾病的早期預(yù)警標志物。同時，對有宮內(nèi)感染高危因素的孕婦，應(yīng)嚴密監(jiān)測母胎各項指標，生后盡早完善臍血炎性標志物檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)及盡早采取干預(yù)措施，減少此類患兒的病死率。