張子龍 沈 鑫 何林龍 王 釗 高方明 李國慶

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種嚴(yán)重的、致死性的心血管疾病[1]。AMI的發(fā)生率隨著年齡的增長而逐漸增加[2]。在我國，超過60%的AMI發(fā)生在65歲或65歲以上的患者中，約1/3的AMI發(fā)生在75歲以上的人群中[3]。此外，AMI的病死率隨著年齡的增長呈指數(shù)增長，老年AMI患者比年輕患者更有可能出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克和心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有這些都與AMI患者病死率增加密切相關(guān)[4]。老年人AMI后預(yù)后不良的其他因素包括老年人的心血管儲備能力顯著下降，合并癥的發(fā)生率顯著增加以及醫(yī)源性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加等[5]。因此，早期風(fēng)險(xiǎn)分層對于臨床醫(yī)生針對某一患者選擇個體化的治療是至關(guān)重要的。本研究旨在建立和驗(yàn)證一個可靠的預(yù)測模型，用于預(yù)測老年AMI患者1年內(nèi)的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

材料與方法

1.患者來源：將2010年1月～2019年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的患者納入本研究。研究納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者年齡≥60歲；②符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③基線資料、醫(yī)療記錄信息完整；④已從患者或其法定代表人處獲得書面知情同意。本研究為一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，所有流程均獲得新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

2.數(shù)據(jù)收集：從新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院的電子醫(yī)療記錄系統(tǒng)中收集了所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、身高、體重、既往史(心肌梗死、高血壓、慢性腎臟病、心房顫動、糖尿病、高脂血癥、腦血管事件、PCI/CABG史、心臟驟停史等)和生命體征(血壓、心率等)。

3.老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)和體重指數(shù)(body mass index，BMI)的定義：GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(真實(shí)體重/理想體重)，理想體重=身高(m)×身高(m)×22(kg/m2)。根據(jù)GNRI值將其分為4組,即高危(GNRI≤82)、中危(8298)[7]。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。

4.結(jié)局：本研究的主要結(jié)局是AMI后1年的全因病死率。

結(jié) 果

1.研究人群的臨床特征：2010年1月～2019年12月共納入911例患者，采用簡單隨機(jī)法按照7.5∶2.5的比例將全部患者分為建模隊(duì)列與驗(yàn)證隊(duì)列，其中建模隊(duì)列為683例患者(75%)，驗(yàn)證隊(duì)列為103例患者(25%)。建模隊(duì)列中有58例(8.5%)老年AMI患者1年內(nèi)死亡；驗(yàn)證隊(duì)列中有20例(8.8%)老年AMI患者1年內(nèi)死亡。在建模與驗(yàn)證兩個隊(duì)列中，老年AMI患者1年內(nèi)死亡的發(fā)生率之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建模和驗(yàn)證隊(duì)列之間的基線資料詳見表1。

表1 建模隊(duì)列與驗(yàn)證隊(duì)列的基線資料

2.多因素Logistic回歸分析結(jié)果：多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BNP、心率、Killip分級、GNRI評分、STEMI、PCI、心肌梗死病史、糖尿病病史、心臟驟停史是老年AMI患者1年內(nèi)全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳見圖1。

圖1 多因素Logistic回歸分析的森林圖

3.老年AMI患者1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型：根據(jù)多因素回歸分析結(jié)果，繪出老年AMI患者1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，詳見圖2。

圖2 老年AMI患者1年內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

4.模型預(yù)測性能評估：在建模隊(duì)列中該模型AUC值為0.784(95% CI：0.761～0.807)；驗(yàn)證隊(duì)列中該模型AUC值為0.782(95% CI：0.759～0.805)，詳見圖3。

圖3 列線圖模型預(yù)測老年AMI患者1年內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

5.Hosmer-Lemeshow擬合檢驗(yàn)與校準(zhǔn)曲線：根據(jù)建模隊(duì)列(圖4A)和驗(yàn)證隊(duì)列(圖4B)的校準(zhǔn)曲線顯示，該預(yù)測模型校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線均極為接近。利用Hosmer-Lemeshow擬合檢驗(yàn)進(jìn)行敏感度分析。敏感度分析結(jié)果顯示，建模隊(duì)列P=0.283、驗(yàn)證隊(duì)列P=0.194。本模型的預(yù)測情況與實(shí)際觀測情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 列線圖模型預(yù)測老年AMI患者1年內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的校準(zhǔn)曲線A.建模隊(duì)列；B.驗(yàn)證隊(duì)列

結(jié) 果

AMI是一種常見的致死性疾病，給患者、家屬和社會造成了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此對該疾病預(yù)后的早期評估尤其重要[10]。本研究中，筆者團(tuán)隊(duì)通過構(gòu)建一個簡單、易用的列線圖模型來預(yù)測老年AMI患者1年內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。該預(yù)測模型是基于683例老年AMI患者入院及隨訪信息開發(fā)的，并在驗(yàn)證隊(duì)列中被證實(shí)具有良好的鑒別和校準(zhǔn)能力。模型包括10個變量，即年齡、BNP、心率、Killip分級、GNRI評分、STEMI、PCI、心肌梗死病史、糖尿病病史和心臟驟停史作為主要預(yù)測因子。這些預(yù)測因子在入院初期容易獲得，所以便于臨床醫(yī)生使用和進(jìn)行早期的風(fēng)險(xiǎn)評估。

列線圖是一種有用的工具，可以通過圖形化的方式將數(shù)學(xué)公式呈現(xiàn)出來，通過對每個變量的對應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行求和，可以很容易地計(jì)算出終點(diǎn)事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，由于列線圖模型直觀、簡單的特性，所以被廣泛用于預(yù)測和評估患者的終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。同時，臨床醫(yī)生也可以借助列線圖快速、簡便地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以識別老年AMI患者的高死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，本列線圖模型可作為臨床實(shí)踐中一個有價值的工具，為老年AMI患者提供長達(dá)1年的風(fēng)險(xiǎn)咨詢，并為高病死率患者提供預(yù)防性治療指導(dǎo)。

本研究的優(yōu)勢在于：①本研究樣本量相對較大;②在研究中綜合考慮了新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如GNRI評分;③使用列線圖可視化風(fēng)險(xiǎn)評分以提高本預(yù)測模型的臨床實(shí)用性;④使用多種新方法評估列線圖的性能，包括利用Hosmer-Lemeshow擬合檢驗(yàn)進(jìn)行敏感度分析與校準(zhǔn)曲線。敏感度分析結(jié)果提示本模型的預(yù)測情況與實(shí)際觀測情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保證了所建立諾模圖的可靠性。

但本研究仍存在一些局限性，主要是由本回顧性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)造成的：①模型沒有納入到一些新的評估老年AMI患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物，如高敏肌鈣蛋白T、肽素、生長分化因子、胱抑素C、miRNA和可溶性致瘤抑制因子2等指標(biāo)[13～19];②本研究僅以筆者醫(yī)院單中心的患者為研究對象，建立并驗(yàn)證了本模型的有效性,所以還需要在多中心、樣本量更大的外部隊(duì)列中對模型進(jìn)行驗(yàn)證和改進(jìn);③病情進(jìn)展過程中的某些變量，特別是生物學(xué)標(biāo)志物的動態(tài)變化，可能會導(dǎo)致重要臨床信息的變化，影響最終的預(yù)后評估。因此，如何將變量的動態(tài)變化整合到筆者的模型中還需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，本研究基于單中心、回顧性隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，證實(shí)GNRI是老年AMI患者的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素，并且基于GNRI構(gòu)建并驗(yàn)證了一個列線圖模型來預(yù)測老年AMI患者1年內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。該列線圖的應(yīng)用有助于制定AMI患者的個體化預(yù)防與治療方案。