王海玉 魏晨晨 王禮學 童金龍 許小飛 李 波

肺癌(lung cancer)是全球癌癥相關死亡的主要原因。中國國家癌癥中心發(fā)布的統(tǒng)計數據顯示，2015～2018年中國原發(fā)性肺癌的發(fā)生率和病死率連續(xù)4年位居癌癥首位[1, 2]。目前，組織病理學檢查仍然是診斷非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)骨轉移的金標準。由于組織病理學檢查具有侵入性，在臨床診斷中具有一定的局限性。血清中的腫瘤標志物監(jiān)測對腫瘤篩查具有一定的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、良好的可重復性、操作簡單，既可用于診斷，也可用于評估轉移的風險。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、細胞角蛋白19片段抗原(cytokeratin-19 fragment，CYFRA21-1)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)是臨床上常用的腫瘤標志物，常被應用于癌癥的診斷，但是CEA、CYFRA21-1和ALP與NSCLC患者骨轉移的相關性研究較少。本研究通過對筆者醫(yī)院的NSCLC患者的相關臨床資料進行回顧性分析，探討血清腫瘤標志物聯合ALP在NSCLC患者骨轉移中的臨床價值。

對象與方法

1.研究對象：選取2016年1月～2019年11月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的159例NSCLC患者作為研究對象。根據骨轉移情況將患者分為兩組:(1)骨轉移組：82例，其中男性58例，女性24例，患者平均年齡為65.17±8.83歲。(2)無骨轉移組：77例，其中男性51例，女性26例，患者平均年齡為66.31±8.98歲。兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、病理類型和病變部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。骨轉移組患者臨床分期(Ⅲ～Ⅳ期)及淋巴結轉移率均高于非骨轉移組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P﹤0.01)，詳見表1。另隨機選取同期住院的肺炎患者83例為肺炎組，其中男性38例，女性45例，患者平均年齡為63.14±15.01歲，患者診斷明確。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[n(%)]

2.納入標準：患者經術后病理或穿刺病理診斷為肺腺癌或肺鱗狀細胞癌。肺癌骨轉移診斷標準：所有患者均進行全身骨顯像檢查，骨掃描提示有轉移病灶，并經過CT或MRI確認證實，診斷方法參照《肺癌骨轉移診療專家共識(2014版)》[3]。排除標準：①原發(fā)性骨腫瘤疾??；②骨質疏松疾病；③精神障礙者；④臨床資料不完整者。

3.試劑和檢測方法：采用真空采血管采集所有研究對象空腹靜脈血3ml，1368×g離心10min，分離血清。采用Cobas e602分析儀(羅氏公司)及配套試劑、質控品、校準品檢測血清CYFRA21-1、CEA和ALP。CYFRA21-1 參考區(qū)間為0.10～3.30ng/ml；CEA參考區(qū)間為0～10.00μg/L；ALP參考區(qū)間為40～129IU/L。

4.觀察指標：觀察并比較骨轉移組和無骨轉移組患者一般臨床資料，分析肺癌組與肺炎組患者血清CEA、CYFRA21-1和ALP水平。分析肺癌組患者血清CEA、CYFRA21-1和ALP的相關性。評估血清CEA、CYFRA21-1、ALP單項檢測及聯合診斷NSCLC患者骨轉移的敏感度和特異性。

5.統(tǒng)計學方法：采用SPSS 25.0 和Medcalc15.2.2統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料呈非正態(tài)分布的數據以中位數(四分位間距)[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用非參數Mann-WhitneyU秩和檢驗。各指標間的相關性采用Pearson相關分析。NSCLC患者骨轉移的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價血清CEA、CYFRA21-1和ALP診斷NSCLC患者骨轉移的價值，確定臨界值。采用Z檢驗分析ALP、CYFRA21-1+CEA和CYFRA21-1+CEA+ ALP 之間AUC的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.NSCLC患者骨轉移發(fā)生率比較：159例NSCLC患者中確診為骨轉移患者82例(51.6%)，其中腺癌骨轉移發(fā)生率與鱗狀細胞癌骨轉移發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 NSCLC患者骨轉移發(fā)生率比較

2.肺癌組和肺炎組血清CEA、CYFRA21-1和ALP水平比較：骨轉移組和無骨轉移組的血清CEA、CYFRA21-1和ALP水平明顯高于肺炎組(P<0.05)。骨轉移組血清CEA、CYFRA21-1和ALP水平明顯高于無骨轉移組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 3組患者血清CEA、CYFRA21-1和ALP水平比較[M(Q1,Q3)]

3.肺癌組血清CEA、CYFRA21-1和ALP水平相關性分析：Pearson相關分析結果顯示，ALP與CYFRA21-1、CEA呈正相關(r=0.278，P<0.01；r=0.343，P<0.01)，且CEA與CYFRA21-1無相關性(r=0.102，P>0.05)。

4.血清CEA、CYFRA21-1 和ALP 對NSCLC骨轉移診斷效能：ROC曲線分析結果顯示，CEA診斷NSCLC骨轉移的AUC(95% CI)為0.734(0.658～0.800)，最佳截斷值為22.8μg/L，敏感度和特異性分別為48.8%和90.9%。CYFRA21-1診斷NSCLC骨轉移的AUC(95% CI)為0.643(0.563～0.717)，最佳截斷值為6.5ng/ml，敏感度和特異性分別為48.8%和76.6%。ALP診斷NSCLC骨轉移的AUC(95% CI)為0.744(0.669～0.810)，最佳截斷值為119IU/L，敏感度和特異性分別為47.6%和89.6%。CEA、CYFRA21-1聯合診斷的AUC(95% CI)為0.78(0.708～0.842)，約登指數為0.44，敏感度和特異性分別為81.7%和62.3%，與ALP曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CEA、CYFRA21-1和ALP聯合診斷的AUC(95% CI)為0.829(0.761～0.884)，約登指數為0.512，敏感度和特異性分別為72.0%和79.2%，與CYFRA21-1+CEA曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表4、圖1。

表4 標志物單項和聯合診斷的曲線下面積比較

5.影響NSCLC患者骨轉移的多因素分析：將NSCLC患者是否發(fā)生骨轉移作為因變量，以CYFRA21-1、CEA和ALP作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果發(fā)現CYFRA21-1、CEA和ALP均是NSCLC患者發(fā)生骨轉移的危險因素，詳見表5。

表5 影響NSCLC患者骨轉移的多因素分析

結 果

骨是肺癌轉移最常見的部位，并且30%～40%的NSCLC患者在疾病的發(fā)展過程中發(fā)生骨轉移[4,5]。肺癌的骨轉移最常見于肋骨、胸椎、盆骨和四肢骨等部位，易引起骨痛、骨折等并發(fā)癥發(fā)生，且與患者預后和生活質量密切相關[6]。因此，早期診斷NSCLC的骨轉移具有重要意義。本研究中159例NSCLC患者中有82例(51.6%)發(fā)生骨轉移，骨轉移比例高于以前的研究結果，這可能與NSCLC患者的臨床分期有關[4]。

CEA是一種在胚胎和胎兒期間產生的一種糖蛋白，在成年人中，它主要是在胃腸道、肝臟和胰腺中分泌。目前，CEA 作為應用最為廣泛的腫瘤標志物之一，常被用作結直腸癌的篩查[7]。Duffy等[8]研究顯示，連續(xù)監(jiān)測CEA 有助于NSCLC 的診斷、療效和預后評估。本研究結果顯示，CEA診斷NSCLC骨轉移的敏感度和特異性分別為48.8%和90.9%，具有一定的診斷價值。

CYFRA21-1 是細胞角蛋白19的一個片段，主要分布在腫瘤上皮細胞質中，在鱗狀細胞癌中高表達，其水平的變化對NSCLC 診斷和預后具有重要的價值，要注意其在腎衰竭的患者中可能會出現假性升高[9]。Zhang等[10]研究表明，CYFRA21-1在肺癌轉移發(fā)生和預后方面較NSE和CEA更重要。本研究結果顯示，CYFRA21-1診斷NSCLC骨轉移的敏感度和特異性分別為48.8%和76.6%，可用于聯合診斷。

ALP主要由成骨細胞分泌，在肝臟與骨骼中的含量最高，當發(fā)生骨折或惡性骨腫瘤后，血清中的ALP活性增高，特別是在腫瘤骨轉移中升高較為顯著，所以，ALP常作為臨床判斷惡性腫瘤發(fā)生骨轉移的一項重要指標[11]。此外，另有研究指出血清ALP水平的變化有助于判斷肺癌骨轉移[12]。本研究結果顯示，ALP診斷NSCLC骨轉移的敏感度和特異性分別為47.6%和89.6%，可用于聯合診斷。

本研究結果顯示，骨轉移組和無骨轉移組的血清CEA、CYFRA21-1和ALP水平均顯著高于肺炎組(P<0.05)。骨轉移組血清CEA、CYFRA21-1水平明顯高于無骨轉移組(P<0.05)。這些結果說明，CEA、CYFRA21-1和ALP在NSCLC肺癌骨轉移中呈高表達，有助于臨床治療和預后評估。此外，Pearson相關分析結果顯示，CEA、CYFRA21-1與ALP呈正相關(P<0.05)。結果表明，CEA、CYFRA21-1、ALP聯合診斷效能較好。

為了進一步分析CYFRA21-1、CEA和ALP 對肺癌骨轉移的診斷效能，ROC曲線分析結果顯示，CYFRA21-1+CEA +ALP聯合診斷骨轉移的AUC面積最大，其次為CYFRA21-1+CEA、ALP、CEA、CYFRA21-1，且CYFRA21-1+CEA +ALP 與CYFRA21-1+CEA曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.039)，與既往研究結果一致[4,12～14]。CYFRA21-1+CEA +ALP 聯合診斷對NSCLC骨轉移患者的敏感度和特異性的診斷價值優(yōu)于單項指標檢查。此外，Logistic回歸分析結果顯示，CYFRA21-1、CEA和ALP均是NSCLC患者發(fā)生骨轉移的危險因素，這對NSCLC患者發(fā)生骨轉移的預測和診斷具有重要意義[15，16]。這些結果表明CYFRA21-1+CEA+ALP聯合診斷和Logistic回歸分析可以有效地確定NSCLC骨轉移的最佳標志物，在NSCLC骨轉移診斷中發(fā)揮重要作用。

本研究存在一定的局限性：(1)本研究為單中心研究，納入的樣本量較少，研究的人群和覆蓋范圍有限。(2)本項研究沒有對NSCLC患者的生存時間進行分析，不能準確評估患者的預后效果。綜上所述，本研究證實，血清CYFRA21-1+CEA+ALP檢測對NSCLC患者骨轉移的診斷具有重要的臨床價值。