鄧靜靜 李小強(qiáng) 郁敏 李英鳳 金燕 孫靜 宋夢圓 唐裕丹 王健

例1，男性，38歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天于2018年6月30日入院，體溫38 ℃。下腹部CT平掃示:闌尾于盲腸后位，冗長，迂曲，明顯增粗，邊緣模糊，尖端粗大，呈低密度影，未見糞石密度影，回盲部脂肪間隙內(nèi)見片狀模糊影，余下腹部臟器未見異常(圖1A)，影像學(xué)診斷為闌尾炎；臨床診斷：(1)急性闌尾炎,局限性腹膜炎；(2)脂肪肝、肝功能不全。遂行單純性闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾位于盲腸后位，尖端指向外上方，長約11 cm，被后腹膜粘連包繞緊密，表面及周圍有大量膿苔，體部暗黑色伴穿孔，根部尚可，回盲部充血水腫，腹腔內(nèi)見黃色膿性滲出液約50 ml，其余未見異常。術(shù)后病理：闌尾長11 cm，直徑1.5～2.5 cm，表面充血附膿苔，闌尾壁質(zhì)硬，局部暗紅色，層次不清，闌尾腔可見，闌尾表面及腔內(nèi)未見黏液；病理診斷：闌尾杯狀細(xì)胞腺癌(圖2A-2C)，Ⅱ級，腫瘤最大徑3 cm，浸潤闌尾壁全層至闌尾周脂肪組織；急性壞疽性闌尾炎及周圍炎，伴穿孔。免疫組化：CD56、CgA、Syn局灶陽性，CK20、CK7、CEA、 CDX-2、Muc1均陽性，Her-2陰性，Ki-67陽性約50%。1周后行右半結(jié)腸切除術(shù)，病理結(jié)果示右半結(jié)腸未見癌殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(pT3N0M0)，術(shù)后行5-氟尿嘧啶+ 奧沙利鉑化療，至2020年9月15日最后一次電話隨訪(術(shù)后27個月)，病人一般狀況良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。

例2，男性，67歲。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛25小時于2019年12月8日入院，體溫37.7℃。上腹部CT平掃示：闌尾于盲腸后位，闌尾稍粗，迂曲，邊緣模糊，腔內(nèi)見糞石密度影及積氣，周圍脂肪間隙清晰，上腹部余臟器未見明顯異常(圖1B)，影像學(xué)診斷為闌尾炎。臨床診斷：(1)急性闌尾炎；(2)高血壓Ⅰ級；(3)2型糖尿病。遂行單純性闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾位于盲腸后位尖端指向肝下，闌尾長7.5 cm，充血水腫，表面附著膿苔，闌尾周圍膿液形成，闌尾與后腹膜粘連緊密，根部尚可，末端回腸及盲腸未見異常。術(shù)后病理：闌尾長7.5 cm，直徑1.3 cm，表面充血，附膿苔，局灶破裂穿孔，破裂口直徑0.5 cm，闌尾腔可見，直徑0.5 cm，闌尾表面及腔內(nèi)亦未見黏液。病理診斷：闌尾杯狀細(xì)胞腺癌(圖2D-2F)，Ⅱ級，腫瘤最大徑2.5 cm，浸潤闌尾全層至周圍纖維脂肪組織；急性化膿性闌尾炎伴周圍炎，局灶壞疽，穿孔(圖2G-2I)。免疫組化：CD56、CgA、Syn局灶陽性，CK20、CK7、CEA、 CDX-2、Muc1均陽性，Her-2陰性，Ki-67陽性約30%。15天后行右半結(jié)腸切除術(shù)，病理結(jié)果示右半結(jié)腸未見癌殘留，1枚腸系膜淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移(pT3N1M0)，術(shù)后行5-氟尿嘧啶+奧沙利鉑化療，至2020年9月15日最后一次電話隨訪(術(shù)后10個月)，病人一般狀況良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。

A：例1闌尾(↑標(biāo)記)增粗，迂曲邊緣模糊，回盲部脂肪間隙內(nèi)見片狀模糊影；B：例2闌尾(↑標(biāo)記)增粗，邊緣模糊，周圍脂肪間隙清晰

A：小管、簇狀結(jié)構(gòu)(HE，×100)；B：小管、簇狀結(jié)構(gòu)輕度融合(HE，×100)；C：小梁狀排列(HE，×100)；D：單個印戒樣細(xì)胞散在或成堆(HE，×100)；E：復(fù)雜吻合狀融合，部分管腔擴(kuò)張(HE，×100)；F：印戒樣細(xì)胞及流產(chǎn)型小管(HE，×100)；G：CgA散在陽性(EnVision，×100)；H：Syn散在陽性(EnVision，×100)；I：上皮標(biāo)志物CK20陽性(EnVision，×100)

討論闌尾杯狀細(xì)胞類癌(GCC)約占闌尾切除標(biāo)本0.3% ～ 0.9%，約占闌尾腫瘤的35%～58%，約占闌尾惡性腫瘤的14%[1]，平均發(fā)病年齡58.8歲[2]，無性別差異。臨床癥狀多樣，急性右下腹痛、壓痛等急性闌尾炎的癥狀見于70%的病人[3]，亦有慢性腹痛、腹脹等癥狀[4]。

GCA僅28%有腫塊，大多數(shù)無明顯腫塊，表現(xiàn)為闌尾質(zhì)地變硬，管壁增厚及管腔狹窄，或管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)充滿粘液，或水腫，粘連，充血，蒼白變色等[5]，多數(shù)腫瘤最大徑>2 cm(測量沿闌尾延伸的長度)[6]。鏡下由杯狀細(xì)胞，印戒樣細(xì)胞及潘氏細(xì)胞構(gòu)成，在闌尾壁中呈特征性的同心圓狀浸潤性生長，不累及闌尾黏膜，僅與隱窩基底部相連。GCA免疫組化檢測Syn和CgA灶性表達(dá)，CEA呈陽性，且經(jīng)常共同表達(dá)CK7和CK20，需與闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、結(jié)腸型闌尾腺癌及印戒細(xì)胞癌鑒別診斷。GCA可能存在wnt信號相關(guān)基因(USP9X,NOTCH1,CTNNA1,CTNNB1,TRRAP) 的突變,而結(jié)直腸癌相關(guān)基因(如TP53、KRAS、APC)突變及微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)少見。

GCA的治療尚有爭議，Ⅰ期(pT1或pT2)腫瘤可僅行單純闌尾切除術(shù)并保證切緣陰性。對于較高分期(pT3或pT4)，建議行右側(cè)半結(jié)腸切除術(shù)，提倡對絕經(jīng)后女性實施預(yù)防性卵巢切除術(shù)。建議Ⅲ期、Ⅳ期或復(fù)發(fā)性病人進(jìn)行5-氟尿嘧啶輔助化療。

GCA最常見的擴(kuò)散方式是直接向右半結(jié)腸和回腸擴(kuò)散。63%的病人發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)、腹膜和大網(wǎng)膜。卵巢是女性常見的轉(zhuǎn)移部位。組織學(xué)分級的Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級中位生存時間分別為204，86和29個月。