劉磊磊 馮彥斌 安紀龍 張雄 高文山

病人，男，55歲。因車禍傷致雙上肢麻木無力17天就診。病人于2018年8月20日被車撞傷，當即意識喪志，當?shù)蒯t(yī)院診斷為頸髓損傷，脊髓型頸椎病。清醒后雙上肢麻木伴痛覺過敏，經(jīng)激素脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后上肢癥狀減輕，仍感雙手麻木無力。門診以脊髓型頸椎病，無骨折脫位型頸髓損傷收入院。體格檢查：雙側壓頸試驗，臂叢牽拉試驗陰性，右上肢肱三頭肌、腕伸肌肌力減退，約Ⅳ級，左側肌力正常。雙側肌張力不高。肱二頭肌，肱三頭肌腱反射活躍，雙側Hoffman征陽性，雙手皮膚感覺減退，以雙手尺側1個半手指為重。頸椎MRI檢查示脊髓在C3/4,C4/5和C5/6水平存在壓迫(圖1)。完善相關術前檢查后，于2018年8月23日行頸椎后路單開門椎管擴大成形術。術后每天引流液<10 ml，遂在術后第3天拔除引流管。病人術后無明顯不適并于術后12天出院。2018年10月8日，病人突發(fā)頭痛，頭暈，間斷性譫妄。入院后行MRI檢查示頸椎后方出現(xiàn)大量高信號，懷疑遲發(fā)性腦脊液漏(圖2)。行積液穿刺抽吸并送生化檢查。病人體溫范圍為37～38 ℃，生化檢查提示積液性質為腦脊液且未發(fā)現(xiàn)細菌感染，診斷為：(1)遲發(fā)性腦脊液漏；(2)腦積水；(3)腦脊液囊腫。2018年10月17日，行側腦室-腹腔分流術。病人平臥于手術臺頭偏左側，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，取右額部中線旁開2.5 cm，冠狀縫前1.5 cm為中心，做弧形切口，長約5 cm。將頭皮全層向兩側牽開，鉆孔，切開硬腦膜。沿雙側外耳道連線平面將分流器帶有枕芯的末端穿刺至右側側腦室額角。連接壓力泵并將其置于針布皮下。連接固定牢固后，經(jīng)右側耳后、胸鎖乳突肌前緣、右側胸鎖關節(jié)上方、胸骨柄右側至右上腹做皮下隧道并將分流管引至上腹部，見分流管引流通暢，與上腹部正中稍偏右做縱形切口，將分流管腹腔端置入腹腔，逐層縫合關閉切口。囑病人頭部抬高30°，并給于止吐和抗感染治療。術后病人頭痛癥狀立即消失。于2018年10月19日復查頸椎MRI提示頸椎后方腦脊液明顯減少(圖3)。至出院時，病人自訴頭暈逐漸減輕且未再次出現(xiàn)譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。出院后進行隨訪。隨訪過程中頭暈等癥狀于出院后1個月內消失，并于2018年11月13日和2018年12月27日復查MRI，示頸椎后方腦脊液逐漸消失(圖4，圖5)。

圖1 MRI示多節(jié)段脊髓受壓(C3/4,C4/5,C5/6) 圖2 頸椎后方出現(xiàn)大面積高信號，提示有腦脊液漏出 圖3 側腦室-腹腔引流后，頸椎后方腦脊液顯著減少 圖4 術后1個月時復查示腦脊液明顯減少 圖5 術后2個半月復查示頸椎后方腦脊液消失

討論由脊髓型頸椎病或后縱韌帶骨化引起的頸椎退行性疾病嚴重影響病人生活質量，病情較重者可致殘疾[1-2]。頸椎后路椎板成形術廣泛用于治療多節(jié)段頸椎退行性疾病，該術式能提供足夠的減壓效果，但也會引起嚴重的并發(fā)癥，如腦脊液漏(cerebrospinal fluid leak,CSFL)。這可能會造成傷口感染，化膿性腦膜炎甚至死亡[3]。有研究報道稱頸椎手術后腦脊液漏的發(fā)生率為0.4%～21.1%，且頸椎前路手術的發(fā)生率要高于后路手術[4]。Hannallah等[5]報道，后縱韌帶骨化、前路翻修手術、男性以及接受前路頸椎椎體切除術是腦脊液漏的危險因素。如果處理不當，可能會導致腦膜炎、血腫、神經(jīng)功能受損甚至死亡。

Floccari等[6]報道322例青少年特發(fā)性脊柱側彎病人中有4例在脊柱后路融合手術后出現(xiàn)了遲發(fā)性腦脊液漏，并發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘位置不正確導致腦脊液延遲滲漏。Guyer等[7]報道1例老年女性創(chuàng)傷性機動車事故后10年出現(xiàn)腦脊液漏。Guyer認為，較小硬腦膜缺損可能會自愈,但顱骨底部連續(xù)的骨折線或薄弱區(qū)域的損傷可持續(xù)數(shù)年，腦膜炎和局部炎癥有助于封閉較小的硬腦膜撕裂，但長期來看，瘢痕萎縮會削弱該部位的強度并增加遲發(fā)性腦脊液漏的風險。在我們的案例中，一例55歲的中年男性病人由于多節(jié)段脊髓受壓和外傷導致的頸髓損傷而接受了頸椎后路椎板成形術，術后6周突然出現(xiàn)頭暈、頭痛和間歇性譫妄等癥狀，頸椎MRI等檢查提示遲發(fā)性腦脊液漏，是臨床上較為罕見的并發(fā)癥。術后發(fā)生的普通腦脊液漏可通過手術修復，其中包括內窺鏡鼻腔入路，顱中窩，經(jīng)乳突[8-9]。對于這種遲發(fā)性腦脊液漏，我們采取了側腦室-腹腔分流術，其與腦室外引流術相比，具有創(chuàng)傷小、見效快，操作簡單以及安全性高等特點，但對于手術時機把握較為嚴格且術后可能會發(fā)生感染及分流過度或者分流不足等并發(fā)癥[10]。在3個月的隨訪中病人未再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且頸部MRI可見頸后部腦脊液漏逐漸消失，這證明了側腦室-腹腔分流是延遲腦脊液漏的有效治療方法。我們推測頸椎椎體成形術后腦脊液漏出延遲的原因可能有：(1)椎管狹窄或者硬膜黏連較重，使硬脊膜變得菲薄或已經(jīng)出現(xiàn)非常輕微的腦脊液漏。硬膜下隙存在一種穩(wěn)態(tài)，當壓力到達臨界值后可能會導致較大的硬膜破裂[11]。(2)減壓時椎板邊緣存在銳利的邊緣，由于病人活動量的上升，其腦脊液壓力也上升，最終使得硬膜相對擴張而增加硬膜破裂的風險。Khazim等[12]提出，預防術后延遲性硬膜撕裂應在術中仔細檢查硬脊膜周緣是否存在銳利的骨性突起。(3)椎板成形術后的減壓導致脊髓向后漂移，與后方骨性結構反復碰撞和摩擦導致硬膜變薄，逐漸出現(xiàn)細小裂隙，最終破裂導致大量腦脊液漏[13]。(4)可能與病人自身硬脊膜發(fā)育異?；蜃冃杂嘘P。盡管結果令人滿意，但治療仍存在一些局限性。還需要長期隨訪以評估療效以及更多的案例來評估此治療手段。