劉湘萍 劉承力 解杰 李天宇 李輝 白祥軍 李占飛 王偉

富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)是繼傳統(tǒng)富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)后第二代自體富血小板濃縮體材料，廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)等組織修復(fù)領(lǐng)域[1]。PRF為淡黃色纖維凝膠，包含大量生長因子及血小板，其三分子網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的特殊性有利于組織細(xì)胞的遷移、增殖和分化，具備良好的抗感染、促進(jìn)組織再生修復(fù)作用，對慢性難愈性創(chuàng)面的治療具有重要價值[2]。我們對105例慢性難愈性創(chuàng)面病人資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，探討PRF在慢性難愈性創(chuàng)面臨床應(yīng)用的療效和特點。

對象與方法

一、對象

2018年3月～2019年9月本院診治的慢性難愈性創(chuàng)面病人105例，男性44例，女性61例。年齡2～76歲，平均年齡42.6歲，病程3周～6個月，傷口皮膚面積范圍12～90 cm2，潛行竇道長度2～11 cm,所有創(chuàng)面均無異味。其中術(shù)后不愈創(chuàng)面37例，壓力性損傷創(chuàng)面20例，糖尿病足11例，血管性潰瘍29例，外傷創(chuàng)面5例，輸液外滲創(chuàng)面3例。105例慢性難愈性創(chuàng)面病人一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各類原因?qū)е碌穆噪y愈性創(chuàng)面；(2)經(jīng)單純常規(guī)換藥4周以上傷口愈合欠佳。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全；合并腫瘤、惡病質(zhì)等消耗性疾病；治療中斷、隨訪不全。所有病人均簽署知情同意書后接受PRF治療，治療時間2～6周。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查同意。

表1 105例慢性難愈性創(chuàng)面病人一般資料

二、方法

1.治療方法：所有病人給予徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死皮膚、皮下組織及筋膜，嚴(yán)密止血，注意保護(hù)創(chuàng)面內(nèi)重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)。采取靜脈血制備并應(yīng)用PRF覆蓋創(chuàng)面，予常規(guī)抗感染、改善微循環(huán)等治療。PRF制備及使用：根據(jù)病人創(chuàng)面大小應(yīng)用無抗凝劑的真空管于肘正中靜脈采集靜脈血。采血后立即離心。離心半徑15 cm，3 000 r/min，10～12分鐘。離心后采血管可見清晰3層離心物，上層為淡黃色貧血小板血漿，中層為黃色PRF凝膠，底層為紅色的紅細(xì)胞碎片。摒棄上層液體，負(fù)壓抽吸法抽取中層PRF凝膠并置于干燥無菌容器。如需制備膜狀PRF填充潛行竇道，則用紗布擠壓凝膠成膜。將制作好的PRF凝膠或膜片充分填塞于清創(chuàng)后的創(chuàng)面內(nèi)。若創(chuàng)面較大，可分期分次填塞。透明敷料覆蓋創(chuàng)面，每周更換一次，直至新鮮肉芽組織完全覆蓋創(chuàng)面達(dá)到傷口愈合。

A：PRF治療前，可見創(chuàng)面大量壞死組織；B：PRF治療中，壞死組織被清除，新鮮肉芽組織生長良好；C：PRF治療后，創(chuàng)面閉合，愈合良好

2.觀察指標(biāo)：記錄并隨訪所有病人創(chuàng)面因素、病程時間、PRF治療次數(shù)、治療時間、創(chuàng)面愈合效果。

3.創(chuàng)面療效評價： 使用愈合率進(jìn)行評價。愈合率=(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。 愈合率100%為完全愈合。愈合良好：愈合率>90%；愈合一般：愈合>40%；愈合無效：愈合率≤40%。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

PRF治療慢性難愈性創(chuàng)面效果見表2，圖1、2。結(jié)果顯示，105例病人治療時間2～6周，創(chuàng)面愈合良好92例，愈合一般10例，無效3例。療效良好率達(dá)到87.6%，治療有效率達(dá)到97.1%，效果顯著。

表2 PRF治療慢性難愈性創(chuàng)面效果

討論

近年來，隨著慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)生率逐年升高，許多病人未能得到及時有效的治療，進(jìn)而給病人及家庭帶來了極大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。慢性難愈性創(chuàng)面是指創(chuàng)面皮膚炎癥反應(yīng)和組織損傷在1個月內(nèi)無法完成皮膚完整性修復(fù)，主要包括外傷性創(chuàng)面、糖尿病足、血管性潰瘍、壓瘡及手術(shù)傷口感染等[4]。

慢性難愈性創(chuàng)面的愈合，主要是通過炎癥反應(yīng)、新細(xì)胞形成及組織重塑這3個階段交叉進(jìn)行，PRF特有的組織成分及立體結(jié)構(gòu)可有效加速創(chuàng)面愈合進(jìn)程，縮短創(chuàng)面愈合時間[5]。研究發(fā)現(xiàn)，PRF在光鏡下可見紅細(xì)胞及大量白細(xì)胞、血小板，電鏡下可見大量纖維蛋白形成的穩(wěn)定的致密3D網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)為組織細(xì)胞修復(fù)提供了增殖分化的場所，有助于營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的彌散，在創(chuàng)面修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用[6]。PRF包含了全血絕大部分的血小板和白細(xì)胞，緩慢釋放多種生長因子如血管內(nèi)皮生長因子、血小板源性生長因子、基質(zhì)糖蛋白、免疫調(diào)節(jié)因子等，具備局部抗微生物活性、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管形成等特點[7]。研究表明，PRF中血小板可因機(jī)體刺激破裂使膜受體活化，緩慢釋放生長因子通過促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化實現(xiàn)組織修復(fù)及血管再生，這種緩慢釋放生長因子的過程可長達(dá)28天[8]。

A：PRF治療前，可見創(chuàng)面大量膿性壞死組織；B：PRF治療中，膿性壞死組織被清除，新鮮肉芽組織生長良好；C：PRF治療后，創(chuàng)面閉合，上皮組織完全覆蓋

對于慢性難愈性創(chuàng)面的治療，與單純反復(fù)換藥、清創(chuàng)手術(shù)、負(fù)壓吸引技術(shù)及皮膚移植術(shù)等治療方式相比，PRF具有制備簡單、無毒副作用、可塑性強(qiáng)、抗感染活性強(qiáng)等優(yōu)勢。文獻(xiàn)報道，PRF治療費(fèi)用較其他治療費(fèi)用可減少30%，治療時間明顯縮短[3]。傳統(tǒng)的治療方式醫(yī)療費(fèi)用相對較高、治療時間長、損傷大，單純或聯(lián)合應(yīng)用PRF治療將顯著提高臨床療效。本研究結(jié)果表明，PRF對于各種原因?qū)е碌穆噪y愈性創(chuàng)面療效確切，尤其是伴有骨、神經(jīng)、肌腱血管外露等情況下，可實現(xiàn)創(chuàng)面充分填充覆蓋，促進(jìn)周圍肉芽組織延展生長。對于創(chuàng)面較大病人，可分次實施PRF治療或進(jìn)一步選擇皮瓣手術(shù)。值得注意的是，對于伴有血小板障礙、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等血液疾病、膿毒血癥等的慢性創(chuàng)面病人，不建議使用PRF[3,9]。

總之，應(yīng)用PRF治療各種原因?qū)е碌穆噪y愈性創(chuàng)面，具有療效確切、操作簡單、經(jīng)濟(jì)適用等特點，其具體分子機(jī)制仍有待于進(jìn)一步實驗探索。