張吉祥 張娟 何希平 肖永剛 廖海 廖煌 鄧凱 韋鵬

膽石癥是臨床上常見的疾病，臨床按照部位可分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種常見急腹癥，通常需要手術(shù)治療，以往采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)清除結(jié)石。近年來，微創(chuàng)技術(shù)逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用[1]。臨床上常采用微創(chuàng)手術(shù)方式為十二指腸乳頭肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除(LC)治療。本研究探討一期LC聯(lián)合LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的清石效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年2月～2020年2月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人110例，按照取石方式的不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組55例，男39例，女16例，年齡38～62歲，平均年齡(49.43±11.23)歲；結(jié)石數(shù)量2～4枚，平均(2.14±0.52)枚，體質(zhì)量指數(shù)21～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.86±1.79)kg/m2，結(jié)石直徑(0.67±0.23)cm；膽總管內(nèi)徑(1.43±0.39)cm。觀察組55例，男31例，女24例，年齡40～64歲，平均年齡(52.75±9.24)歲；結(jié)石數(shù)量1～3枚，平均(2.20±0.26)枚，體質(zhì)量指數(shù)20～24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.36±1.83)kg/m2，結(jié)石直徑(0.74±0.16)cm；膽總管內(nèi)徑(1.26±0.51)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病人的臨床癥狀以及腹部MRCP、CT、B超等影像學(xué)檢查確診；(2)均有手術(shù)指征且病人均可耐受；(3)能夠配合治療，均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史或腹腔內(nèi)可能存在嚴(yán)重黏連；合并嚴(yán)重心肺功能不全、凝血障礙或難以忍受手術(shù)；合并有急性重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石或十二指腸腫瘤；膽總管直徑<0.6 cm。

二、方法

1.對(duì)照組：EST或ERCP。局部麻醉或全身麻醉，隨后注入造影劑，進(jìn)行膽管造影，觀察結(jié)石的位置、大小以及數(shù)量，根據(jù)觀察到的結(jié)石情況，選擇性沿11點(diǎn)方向，將十二指腸乳頭括約肌切開(十二指腸鏡型號(hào)：Olympus奧林巴斯)，并使用網(wǎng)籃工具，將結(jié)石取出，對(duì)于直徑較大者，1.5 cm以上的結(jié)石，或者乳頭水腫狹窄，根據(jù)情況使用碎石器將結(jié)石破壞后，再將碎石取出，將碎石全部清理干凈后，再次進(jìn)行造影檢查。手術(shù)中放置鼻膽管，約1～2天后，經(jīng)鼻膽管造影，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，再次行ERCP取石。若無明顯出血或胰腺炎等并發(fā)癥，行LC手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病人情況決定是否放置引流管[2]。

2.觀察組：采用LC聯(lián)合LCBDE。病人仰臥，全身麻醉，首先進(jìn)行LC治療，采用常規(guī)的四孔法將膽囊切除，另選擇膽總管的前壁位置，進(jìn)行縱行剪開，約剪開0.8～1.5 cm，隨后將電子膽道鏡(型號(hào) EPX-2500)經(jīng)由劍突下10 mm處的穿刺鞘，將其插到膽總管內(nèi)，選取網(wǎng)籃將結(jié)石取出，結(jié)石全部取出后，再次進(jìn)行常規(guī)探查，查看是否有結(jié)石殘留。膽管用4-0可吸收縫線連續(xù)縫合，然后選擇文氏孔置管，由右側(cè)腹壁戳孔引出。若無膽漏，術(shù)后第2天拔除引流管。若是兩組手術(shù)不成功，將中轉(zhuǎn)進(jìn)行開腹手術(shù)[3。

3.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：分別記錄兩組病人手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后7天疼痛程度評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用；其中，疼痛程度評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分。(2)機(jī)體免疫細(xì)胞水平：采用流式技術(shù)檢測兩組病人治療前、治療后7天 CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+的水平。(3)并發(fā)癥及清石效果：記錄兩組治療后膽道出血、感染、膽漏及血淀粉酶升高的發(fā)生率，同時(shí)根據(jù)術(shù)后CT結(jié)果計(jì)算取石成功率及結(jié)石完全清除率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后7天疼痛程度評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組機(jī)體免疫細(xì)胞水平比較比較：兩組治療前、治療后7天CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+的水平變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后7天CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組機(jī)體免疫細(xì)胞水平比較

3.兩組并發(fā)癥比較：觀察組治療后膽道出血、感染、膽漏及血淀粉酶升高的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較(例，%)

4.兩組清石效果比較：觀察組治療后取石成功率及結(jié)石完全清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組清石效果比較(例，%)

討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石以往臨床上常采用開腹手術(shù)，雖然清除結(jié)石的效果較好，但是手術(shù)創(chuàng)口較大，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，恢復(fù)較為緩慢等[4]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，其中，一期LC聯(lián)合LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果理想[5]。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后7天疼痛程度評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，說明LC聯(lián)合LCBDE治療手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善。LC聯(lián)合EST或ERCP以及LC聯(lián)合LCBDE治療均屬于微創(chuàng)治療，但是，臨床上何種微創(chuàng)治療效果最佳仍是臨床上爭論的焦點(diǎn)。

LC聯(lián)合EST或ERCP治療時(shí)間相對(duì)較長，對(duì)病人手術(shù)耐受性要求較高，而LC聯(lián)合LCBDE治療明顯縮短手術(shù)時(shí)間、避免臟器長時(shí)間暴露在手術(shù)環(huán)境中，且手術(shù)過程中能獲得清晰的手術(shù)視野明顯優(yōu)于LC聯(lián)合EST或ERCP治療，避免對(duì)十二指腸乳頭括約肌的損傷，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。若取石不徹底或取石失敗，需要再次手術(shù)治療，加重了十二指腸乳頭括約肌的生理功能損壞，從而增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。LC聯(lián)合LCBDE與LC聯(lián)合EST或ERCP治療相比，需要手術(shù)治療的次數(shù)較少，對(duì)病人造成的傷害明顯降低，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，LC聯(lián)合LCBDE治療具有較好的安全性且結(jié)石清除率更徹底[6]。本研究中，觀察組治療后膽道出血、感染、膽漏及血淀粉酶升高的發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組治療后取石成功率及結(jié)石清除率高于對(duì)照組，說明LC聯(lián)合LCBDE治療能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高結(jié)石清除率。本研究中，兩組治療前、治療后7天CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+的水平變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組治療后7天 CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+水平略低于對(duì)照組，兩種微創(chuàng)治療方式對(duì)于病人的機(jī)體免疫功能影響較小[7]。