王磊 劉康偉 段玉靈 彭慈軍

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石發(fā)病率不斷上升，且隨年齡的增長而升高。隨著內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)術(shù)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的有效方法[1]，但ERCP術(shù)后何時行LC才能最大程度受益于病人，一直存在著爭議，尤其是60歲以上的老齡病人，其體質(zhì)差、病情發(fā)展迅速，且合并多種基礎(chǔ)疾病，常導(dǎo)致膽道疾病的復(fù)雜化、嚴(yán)重化[2-3]。我們對年齡≥60歲老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石病人ERCP術(shù)后行LC的病例進(jìn)行分析，探討ERCP術(shù)后何時行LC才是最安全且有效的。

對象與方法

一、對象

我院肝膽胰外科2015年1月～2020年6月ERCP后行LC的膽囊結(jié)合并膽總管結(jié)石老年病人99例，其中男性39例，女性60例，年齡60～86歲，平均年齡(68.8±5.6)歲。所有病人均有上腹部疼痛，其中黃疸60例，發(fā)熱77例，合并糖尿病30例、高血壓39例、心腦血管疾病40例。術(shù)前檢查均完善，手術(shù)操作成功，僅1例LC中轉(zhuǎn)開腹。依照ERCP術(shù)后不同時間點行LC，將病例分為試驗組(ERCP術(shù)后1天內(nèi)，48例)和對照組(ERCP術(shù)后2～7天內(nèi)，51例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均完善相關(guān)檢查(CT/MRCP/B超)，均確診為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石；(2)無ERCP及LC的禁忌證；(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：因插管困難不易行ERCP；既往有多次腹部手術(shù)史；合并多種基礎(chǔ)疾病不易麻醉。術(shù)前均已簽署手術(shù)同意書。

二、方法

兩組病人入院后均積極完善相關(guān)檢查及檢驗，并且術(shù)前常規(guī)對癥補液等支持治療，待排除手術(shù)禁忌癥后，先施行ERCP取石術(shù)，試驗組在ERCP術(shù)后1天內(nèi)行LC，對照組在ERCP術(shù)后2～7天內(nèi)行LC。具體手術(shù)方法如下：術(shù)前口服鹽酸達(dá)克羅寧膠祛泡劑，用TJF-260V電子十二指腸鏡插至十二指腸降段，再用0.035Fr斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用三腔切開刀插入十二指腸乳頭，注入30%碘海醇約20 ml，用X線顯示出膽總管的位置及直徑大小，以弓狀切開刀切開十二指腸乳頭括約肌，用柱狀氣囊擴張膽總管下端，用取石網(wǎng)籃套住結(jié)石并取出，再采用取石球囊清理膽道，然后通過造影判斷充盈缺損影是否消失，最后沿導(dǎo)絲置入鼻膽管引流并固定。術(shù)后常規(guī)補液等治療，待病人情況穩(wěn)定并排除并發(fā)癥后擇期行LC，多采用三孔法，所有病人均成功實施，僅1例中轉(zhuǎn)開腹。

記錄術(shù)前一般資料(年齡、性別、白細(xì)胞、總膽紅素、白蛋白、血紅蛋白、ALT、ALP)、LC中轉(zhuǎn)開腹率、LC術(shù)后總并發(fā)癥、LC術(shù)后住院時間、LC術(shù)中出血量、LC手術(shù)時間、總住院費用及總住院時間。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)前一般資料比較：兩組年齡、性別、術(shù)前ALT、ALP、血清白蛋白、血紅蛋白水平、白細(xì)胞數(shù)、總膽紅素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

2.兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組病人LC術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、LC術(shù)中出血量、LC中轉(zhuǎn)開腹率、LC手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組的總住院費用及總住院時間分別為(38172.5±12448.9)元及(13.0±4.6)天，對照組分別為(42535.4±8814.6)元及(15.1±4.4)天，試驗組的總住院費用及總住院時間均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

討論

目前，ERCP術(shù)后聯(lián)合LC是治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石較為可靠的方式，ERCP能準(zhǔn)確了解膽管的走行以及膽管自身的病變、膽管中結(jié)石的大小及數(shù)量，同時還能準(zhǔn)確判斷出膽總管的位置，防止ERCP術(shù)后行LC治療對膽總管造成不必要的損傷，如ERCP未成功，后續(xù)LC治療的同時還能繼續(xù)行取石治療，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念[4]。60歲以上老年人基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)耐受能力相對較差，自身膽道結(jié)構(gòu)復(fù)雜且易發(fā)生膽道感染[5]。ERCP術(shù)后何時行LC才是最佳時機，目前國內(nèi)外有學(xué)者研究認(rèn)為，ERCP術(shù)后應(yīng)立即行LC治療[6-7]，因時間過長會導(dǎo)致膽囊結(jié)石掉入膽總管引起梗阻，造成病人再次行ERCP，增加病人住院時間，同時也造成不必要的住院費用。但考慮到ERCP術(shù)后胰液及膽汁會導(dǎo)致胰腺炎的可能性，如果此時盡快行LC治療會加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，增加了手術(shù)難度，同時可能造成術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，試驗組和對照組LC術(shù)中出血量、LC手術(shù)時間、LC術(shù)后總并發(fā)癥、LC中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本究表結(jié)果表明，ERCP術(shù)后1天內(nèi)行LC的老年病人并沒有受到胰液及膽汁的影響造成胰腺炎，且ERCP術(shù)后沒有造成膽囊與周圍組織的粘連，與2～7天內(nèi)行LC的老年病人具有相同的優(yōu)劣勢，提示兩組病人在術(shù)中安全性幾乎相同，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低。對照組中1例行中轉(zhuǎn)開腹，分析表明，隨著慢性膽囊炎行LC手術(shù)時間的延長，病人炎癥加重，膽囊黏膜層水腫加重，其質(zhì)地變脆，容易導(dǎo)致壞疽，周圍組織粘連緊密，難以清晰解剖膽囊結(jié)構(gòu)，這與以往的研究有所差異[8-9]。主要原因可能是兩組均為體質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病較多的老年病人，術(shù)中及ERCP術(shù)后其手術(shù)的耐受性降低，同時，不同研究的手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗有所差異，故ERCP術(shù)后2～7天內(nèi)行LC并沒有增加手術(shù)難度及LC術(shù)后并發(fā)癥。本研究中，試驗組在總住院時間及總住院費用方面的比較均低于對照組，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后2～7天內(nèi)行LC的老年病人更多是由于其合并的糖尿病、心腦血管等基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重化，從而造成LC的手術(shù)等待時間較長，其次，是由于ERCP術(shù)后等待LC期間，造成膽囊結(jié)石掉入膽總管引起相應(yīng)的膽總管梗阻，從而造成再次ERCP術(shù)，增加了總住院時間及總住院費用，這與以往的研究基本一致[10]。本研究中對照組為慢性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作病人，考慮到可能存在急性發(fā)作時的保守治療費用，故住院費用及住院時間均高于試驗組。相反，1天內(nèi)行LC減少了病人的住院時間及住院費用，主要是由于在一些三級綜合醫(yī)院沒有雜交手術(shù)室或出于病人自身情況不穩(wěn)定等原因，不能在1天內(nèi)同時行ERCP及LC治療，病人需ERCP術(shù)后等待情況穩(wěn)定或擇期再入院行LC治療，增加了病人的住院時間及住院費用。梁和業(yè)等[11]的研究認(rèn)為，ERCP術(shù)后即時行LC治療是安全、經(jīng)濟、有效，在保證手術(shù)安全可靠的情況下，也實現(xiàn)了病人利益的最大化。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組病人ERCP術(shù)后1天內(nèi)行LC并沒有增加手術(shù)難度及一系列的術(shù)后并發(fā)癥，但減少了住院時間及住院費用。