張凌中 于洋 于釋然 賈維坤

術前營養(yǎng)不良與心臟術后病人感染、死亡、住院時間和生活質量相關[1]。圍手術期營養(yǎng)支持是改善病人臨床預后的重要因素，術前早期識別并改善營養(yǎng)不良有助于改善病人預后，包括降低感染、減少重癥監(jiān)護室住院時間[2]。控制營養(yǎng)狀況評分(CONUT)作為一個有效的總體評價工具，由血清白蛋白、總膽固醇和淋巴細胞計數得分組成，已被用于判斷心力衰竭、冠狀動脈旁路移植術、惡性腫瘤等的預后[3]。CONUT得分的范圍為0～12，分數越高表明營養(yǎng)狀態(tài)越差。我們將其用于體外循環(huán)心臟手術病人。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2019年12月我院接受開胸體外循環(huán)心臟手術病人98例。納入標準：(1)體外循環(huán)心臟手術；(2)年齡>18歲。排除標準：病人病歷資料不全；非首次心臟手術；血液及免疫系統(tǒng)疾?。粐乐馗喂δ芗膊。挥袗盒阅[瘤病史。早期并發(fā)癥和死亡為術后住院期間發(fā)生。急性腎損傷根據AKI網絡工作小組 ( AKIN) 定義[4]。根據COUNT評分分為低營養(yǎng)風險組(≤2)和高營養(yǎng)風險組(≥3)。98例病人中男性45例，平均年齡54.49歲。高營養(yǎng)風險組中既往患有高血壓、冠心病高于低營養(yǎng)風險組(P<0.05)；實驗室指標中，B型鈉尿肽、中性/淋巴細胞值和COUNT評分在高營養(yǎng)風險組更高，而前白蛋白在低營養(yǎng)風險組中更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前COUNT評分與研究人群基線特征

二、方法

1.COUNT評分計算：COUNT評分數據為術前最后1次實驗室檢測結果計算得出(術前1周內)，依據COUNT評分中位數2分分為低營養(yǎng)風險組(≤2)和高營養(yǎng)風險組(≥3)。COUNT評分計算方法見表2。對兩組病人圍手術期情況進行比較，分析早期并發(fā)癥的危險因素，并評價COUNT評分對術后早期并發(fā)癥及院內死亡的診斷價值。

表2 COUNT營養(yǎng)狀態(tài)評分標準

2.病史資料收集：收集病人基本信息、基礎疾病、術前實驗室檢驗數據(白蛋白、淋巴細胞等) 、術中情況(體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間等) 以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.術中情況見表3。二尖瓣手術44例，主動脈瓣手術21例，二尖瓣聯合主動脈瓣手術8例，其他類型手術25例。其他類型手術包括房間隔缺損、室間隔缺損、Bentall、心房黏液瘤、主動脈夾層手術。COUNT評分高低兩組在同類型手術的手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間均未見明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 不同手術方式術中情況在COUNT評分高低組間的差異(min)

2.術后早期不良臨床結果見表4。兩組術后早期并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，其中高COUNT評分組術后感染、急性腎損傷發(fā)生率高于低COUNT評分組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，ICU停留時間、機械通氣時間、術后住院時間在高COUNT評分組中更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 早期臨床不良結果比較

3.早期并發(fā)癥的危險因素分析見表5。單因素Logistic回歸分析表明，年齡、冠心病、COUNT評分、CPB時間、阻斷時間是早期并發(fā)癥的危險因素。多因素Logistic回歸分析表明，僅有冠心病、COUNT評分是早期并發(fā)癥的獨立危險因素。

表5 早期并發(fā)癥的危險因素分析

4.COUNT評分在早期并發(fā)癥及院內死亡中的預測價值：繪制COUNT評分在預測早期并發(fā)癥中的ROC曲線，其曲線下面積(AUC)為0.677(95%CI：0.567～0.788)，最佳截止點為2.5，靈敏度0.525，特異度 0.795。用于診斷院內死亡中，其曲線下面積(AUC)為0.873(95%CI：0.704～1.000)，最佳截止點為4.5，靈敏度0.800，特異度 0.903。見圖1。

圖1 COUNT評分在早期并發(fā)癥及院內死亡的ROC曲線

討論

心臟手術病人經歷復雜的全身炎癥反應，同時體外循環(huán)過程中的血液接觸異物表面進一步增加炎癥介質的釋放，營養(yǎng)不良與炎癥活動密切相關，導致機體組成改變和功能減退進而影響病人的預后，對高營養(yǎng)風險病人適當干預可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

高COUNT評分增加急性冠脈綜合征病人的并發(fā)癥及冠狀動脈旁路移植術后并發(fā)癥及死亡率[6]。白蛋白作為CONUT評分的組成部分，適用于心臟術中及術后的容量管理，在炎癥反應、維持血漿滲透壓中起重要作用。Engelman等[7]報道術前低白蛋白血癥(<25 g/L)是心臟術后多種不良結局的獨立危險因素，包括增加機械通氣時間、住院時間。淋巴細胞作為營養(yǎng)狀況的評估指標之一，術前高NLR與心臟術后胸腔積液、低心排、死亡相關[8]。低血清膽固醇與晚期心臟衰竭病人死亡率密切相關[9]。

本研究發(fā)現，兩組間術前高血壓、冠心病、BNP、NLR、前白蛋白在COUNT評分存在差異。高血壓與BMI、白蛋白、總膽固醇存在正相關[10]，故在高COUNT組應較低，本研究結果考慮可能由樣本偏少所致。前白蛋白是白蛋白的前體，且反映最近營養(yǎng)狀況，故低COUNT評分組中可觀察到低前白蛋白。NLR組間差異考慮主要由淋巴細胞計數所致。多因素分析結果表明，BNP與早期并發(fā)癥間未見明顯相關性，而冠心病是早期并發(fā)癥的獨立危險因素。術前服用他汀類藥物情況在兩組間未觀察到顯著差異。COUNT評分可能會得到較準確的臨床結果。

本研究中術前高COUNT評分與術后急性腎損傷發(fā)生率、ICU住院時間、機械通氣時間及術后住院時間相關。多因素分析結果表明，術前COUNT評分是早期臨床結果的獨立危險因素，術前早期識別并改善其營養(yǎng)狀況可能減少不良臨床結果的發(fā)生。