張凌中 于洋 于釋然 賈維坤

術(shù)前營養(yǎng)不良與心臟術(shù)后病人感染、死亡、住院時間和生活質(zhì)量相關(guān)[1]。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是改善病人臨床預(yù)后的重要因素，術(shù)前早期識別并改善營養(yǎng)不良有助于改善病人預(yù)后，包括降低感染、減少重癥監(jiān)護室住院時間[2]。控制營養(yǎng)狀況評分(CONUT)作為一個有效的總體評價工具，由血清白蛋白、總膽固醇和淋巴細胞計數(shù)得分組成，已被用于判斷心力衰竭、冠狀動脈旁路移植術(shù)、惡性腫瘤等的預(yù)后[3]。CONUT得分的范圍為0～12，分數(shù)越高表明營養(yǎng)狀態(tài)越差。我們將其用于體外循環(huán)心臟手術(shù)病人?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2019年12月我院接受開胸體外循環(huán)心臟手術(shù)病人98例。納入標準：(1)體外循環(huán)心臟手術(shù)；(2)年齡>18歲。排除標準：病人病歷資料不全；非首次心臟手術(shù)；血液及免疫系統(tǒng)疾病；嚴重肝功能疾??；有惡性腫瘤病史。早期并發(fā)癥和死亡為術(shù)后住院期間發(fā)生。急性腎損傷根據(jù)AKI網(wǎng)絡(luò)工作小組 ( AKIN) 定義[4]。根據(jù)COUNT評分分為低營養(yǎng)風險組(≤2)和高營養(yǎng)風險組(≥3)。98例病人中男性45例，平均年齡54.49歲。高營養(yǎng)風險組中既往患有高血壓、冠心病高于低營養(yǎng)風險組(P<0.05)；實驗室指標中，B型鈉尿肽、中性/淋巴細胞值和COUNT評分在高營養(yǎng)風險組更高，而前白蛋白在低營養(yǎng)風險組中更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前COUNT評分與研究人群基線特征

二、方法

1.COUNT評分計算：COUNT評分數(shù)據(jù)為術(shù)前最后1次實驗室檢測結(jié)果計算得出(術(shù)前1周內(nèi))，依據(jù)COUNT評分中位數(shù)2分分為低營養(yǎng)風險組(≤2)和高營養(yǎng)風險組(≥3)。COUNT評分計算方法見表2。對兩組病人圍手術(shù)期情況進行比較，分析早期并發(fā)癥的危險因素，并評價COUNT評分對術(shù)后早期并發(fā)癥及院內(nèi)死亡的診斷價值。

表2 COUNT營養(yǎng)狀態(tài)評分標準

2.病史資料收集：收集病人基本信息、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前實驗室檢驗數(shù)據(jù)(白蛋白、淋巴細胞等) 、術(shù)中情況(體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間等) 以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.術(shù)中情況見表3。二尖瓣手術(shù)44例，主動脈瓣手術(shù)21例，二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣手術(shù)8例，其他類型手術(shù)25例。其他類型手術(shù)包括房間隔缺損、室間隔缺損、Bentall、心房黏液瘤、主動脈夾層手術(shù)。COUNT評分高低兩組在同類型手術(shù)的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間均未見明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同手術(shù)方式術(shù)中情況在COUNT評分高低組間的差異(min)

2.術(shù)后早期不良臨床結(jié)果見表4。兩組術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中高COUNT評分組術(shù)后感染、急性腎損傷發(fā)生率高于低COUNT評分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，ICU停留時間、機械通氣時間、術(shù)后住院時間在高COUNT評分組中更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 早期臨床不良結(jié)果比較

3.早期并發(fā)癥的危險因素分析見表5。單因素Logistic回歸分析表明，年齡、冠心病、COUNT評分、CPB時間、阻斷時間是早期并發(fā)癥的危險因素。多因素Logistic回歸分析表明，僅有冠心病、COUNT評分是早期并發(fā)癥的獨立危險因素。

表5 早期并發(fā)癥的危險因素分析

4.COUNT評分在早期并發(fā)癥及院內(nèi)死亡中的預(yù)測價值：繪制COUNT評分在預(yù)測早期并發(fā)癥中的ROC曲線，其曲線下面積(AUC)為0.677(95%CI：0.567～0.788)，最佳截止點為2.5，靈敏度0.525，特異度 0.795。用于診斷院內(nèi)死亡中，其曲線下面積(AUC)為0.873(95%CI：0.704～1.000)，最佳截止點為4.5，靈敏度0.800，特異度 0.903。見圖1。

圖1 COUNT評分在早期并發(fā)癥及院內(nèi)死亡的ROC曲線

討論

心臟手術(shù)病人經(jīng)歷復(fù)雜的全身炎癥反應(yīng)，同時體外循環(huán)過程中的血液接觸異物表面進一步增加炎癥介質(zhì)的釋放，營養(yǎng)不良與炎癥活動密切相關(guān)，導(dǎo)致機體組成改變和功能減退進而影響病人的預(yù)后，對高營養(yǎng)風險病人適當干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

高COUNT評分增加急性冠脈綜合征病人的并發(fā)癥及冠狀動脈旁路移植術(shù)后并發(fā)癥及死亡率[6]。白蛋白作為CONUT評分的組成部分，適用于心臟術(shù)中及術(shù)后的容量管理，在炎癥反應(yīng)、維持血漿滲透壓中起重要作用。Engelman等[7]報道術(shù)前低白蛋白血癥(<25 g/L)是心臟術(shù)后多種不良結(jié)局的獨立危險因素，包括增加機械通氣時間、住院時間。淋巴細胞作為營養(yǎng)狀況的評估指標之一，術(shù)前高NLR與心臟術(shù)后胸腔積液、低心排、死亡相關(guān)[8]。低血清膽固醇與晚期心臟衰竭病人死亡率密切相關(guān)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組間術(shù)前高血壓、冠心病、BNP、NLR、前白蛋白在COUNT評分存在差異。高血壓與BMI、白蛋白、總膽固醇存在正相關(guān)[10]，故在高COUNT組應(yīng)較低，本研究結(jié)果考慮可能由樣本偏少所致。前白蛋白是白蛋白的前體，且反映最近營養(yǎng)狀況，故低COUNT評分組中可觀察到低前白蛋白。NLR組間差異考慮主要由淋巴細胞計數(shù)所致。多因素分析結(jié)果表明，BNP與早期并發(fā)癥間未見明顯相關(guān)性，而冠心病是早期并發(fā)癥的獨立危險因素。術(shù)前服用他汀類藥物情況在兩組間未觀察到顯著差異。COUNT評分可能會得到較準確的臨床結(jié)果。

本研究中術(shù)前高COUNT評分與術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率、ICU住院時間、機械通氣時間及術(shù)后住院時間相關(guān)。多因素分析結(jié)果表明，術(shù)前COUNT評分是早期臨床結(jié)果的獨立危險因素，術(shù)前早期識別并改善其營養(yǎng)狀況可能減少不良臨床結(jié)果的發(fā)生。