魏秀波 王曉棟

肺大泡是較為常見的胸外科疾病，常因合并自發(fā)性氣胸被診斷發(fā)現(xiàn)。保守治療效果有限，近年來多采用胸腔鏡治療[1-2]，安全性高，創(chuàng)傷較小，易被病人接受，胸腔鏡肺大泡切除術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的首選手術(shù)方法。有研究表明，不同入路進行單孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)效果不同[3]。劍突下入路電視胸腔鏡具有充分暴露組織及神經(jīng)的優(yōu)勢。我們對劍突下及肋間入路進行單孔電視胸腔鏡雙側(cè)肺大泡切除術(shù)的療效及安全性進行探討。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年9月～2019年9月我院胸心外科行雙側(cè)肺大泡切除術(shù)病人320例，隨機數(shù)表法分為劍突下組和肋間組，每組各160例，兩組病人基線資料比較見表1。納入標準：(1)符合氣胸單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)適應證[4]；(2)64排CT明確診斷；(3)同意入組并簽署知情同意書；(4)能夠堅持隨訪。排除標準：存在手術(shù)禁忌證；合并血液系統(tǒng)疾病，尤其是出血凝血功能障礙相關(guān)疾??；合并其他臟器功能衰竭；無法配合隨訪。本實驗設計已由醫(yī)院倫理學委員會審核批準，并與病人本人或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組病人基線資料比較

二、方法

所有病人均經(jīng)64排CT確診，行單孔電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)。劍突下組采用劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)方式，肋間組采用肋間單孔胸腔鏡手術(shù)方式。手術(shù)操作均由同一具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師完成。

1.劍突下單孔胸腔鏡：全麻下于雙側(cè)氣管插管，術(shù)中單肺通氣，于劍突下切口3.0 cm，置入胸腔鏡，左右兩側(cè)胸腔分別探查肺大泡、胸腔積液、胸膜粘連等情況。應用組織縫合器將肺大泡及其基底部肺組織切除，并于兩側(cè)肺置入胸腔引流管，連接于胸腔引流瓶(圖1)。術(shù)后無漏氣、24小時引流量<100 ml、復查胸片肺復張良好后可拔除胸腔引流管。見圖2。

圖1 術(shù)后胸腔置管情況

圖2 劍突下單孔胸腔鏡對雙肺肺大皰的暴露情況

2.肋間單孔胸腔鏡：全麻下于雙側(cè)氣管插管，術(shù)中單肺通氣，于腋前線第四或第五肋間做2.0 cm切口，置入胸腔鏡，左右兩側(cè)胸腔分別探查肺大泡、胸腔積液、胸膜黏連等情況。應用組織縫合器將肺大泡及其基底部肺組織切除，并于單孔置入胸腔引流管，連接于胸腔引流瓶，術(shù)后無漏氣、24小時引流量<100 ml、復查胸片肺復張良好后可拔除胸腔引流管。

3.評價指標:記錄兩組病人性別、年齡等資料，觀察并記錄兩組病人術(shù)中、術(shù)后24小時出血量，術(shù)中出血量為吸引瓶中的出血量，術(shù)后24小時出血量為引流袋中的出血量；以疼痛視覺模擬評分(VAS)評估術(shù)后疼痛程度，病人自行評估。術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24小時進行多次評估并記錄。隨訪結(jié)束時通過SF-36簡明生活質(zhì)量量表判斷研究對象的生活質(zhì)量，共36個題目，涵蓋8個維度，包括社會功能、軀體疼痛、生理功能、活力情況、精神狀態(tài)、情感活動，計算總體健康評分。隨訪觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括肺不張、肺部感染、肺漏氣、復張性肺水腫、胸腔活動性出血、胸腔粘連。發(fā)生胸腔活動性出血則對癥給予電凝止血，發(fā)生胸腔粘連則給予松解對癥治療。

4.隨訪：采用門診、電話/微信方式隨訪，每月門診復查1次。隨訪截止時間2019年12月。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

1.兩組病人出血與手術(shù)情況比較見表2。劍突下組病人術(shù)中出血量及總出血量間、手術(shù)時間、保留引流管時間、住院時間均少于肋間組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人出血與手術(shù)情況的對比

2.兩組病人疼痛比較見表3。結(jié)果表明， 劍突下組病人術(shù)后即刻、2小時、12小時及24小時VAS評分和舒適度評分均低于肋間組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖3。

表3 兩組病人生活質(zhì)量的對比

圖3 兩組病人疼痛評分比較

3.兩組病人生活質(zhì)量的比較：兩組病人治療前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后劍突下組生活質(zhì)量較治療前升高，且顯著高于肋間組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.560，P=0.011)。詳見表3。

4.兩組病人并發(fā)癥比較見表4。結(jié)果表明，兩組均無死亡病例。發(fā)生胸腔活動性出血則對癥給予電凝止血，發(fā)生胸腔粘連則給予松解治療，兩組病人均恢復良好。劍突下組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于肋間組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥比較(例，%)

討論

肺大泡是由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，導致肺泡壁破裂互相融合，在肺組織內(nèi)形成的含氣囊腔，在日常生活中發(fā)生抬舉重物、屏氣、大笑、用力噴嚏、咳嗽及高強度體育鍛煉等情況，誘發(fā)肺大泡內(nèi)壓力升高[5]，導致肺大泡破裂，出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。肺大泡合并自發(fā)性氣胸的手術(shù)方式經(jīng)歷傳統(tǒng)開胸、腋下小切口、胸腔鏡手術(shù)幾個階段。目前，傳統(tǒng)開胸及腋下小切口已基本被臨床醫(yī)師淘汰，胸腔鏡手術(shù)經(jīng)歷三孔、兩孔方式階段后，目前已發(fā)展至單孔胸腔鏡。單孔胸腔鏡較三孔及兩孔術(shù)式具有創(chuàng)傷小、對肋間神經(jīng)損傷小的優(yōu)勢。

雙側(cè)肺大泡是肺大泡合并氣胸的特殊類型，同期處理雙側(cè)肺大泡已成為胸外科醫(yī)師的臨床共識。既往經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)由于需肋間切開且輔助操作，增加肺部感染幾率，嚴重時會引起急性肺損傷，易誘發(fā)膈肌功能障礙、破壞肋間神經(jīng)[6]，在術(shù)后有疼痛及不適癥狀更加明顯。本研究顯示，劍突下入路行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)對胸壁組織損傷小、術(shù)后疼痛較輕、舒適度高、術(shù)后胸腔引流管保留時間及住院時間短，有利于病人術(shù)后恢復，避免肋間組織神經(jīng)的二次損傷[7]，且劍突下胸腔鏡在保留胸廓完整性的基礎上可充分暴露手術(shù)視野、完整切除肺大泡組織和周圍組織。目前,有多個胸外科中心采用劍突下入路胸腔鏡手術(shù)，對于縱隔腫瘤、肺部腫瘤的切除均取得了較好的療效[8]。

為了明確劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)能否提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，本研究采用SF-36健康量表評分評估病人生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，經(jīng)劍突下入路的病人在軀體疼痛、精神狀態(tài)及總體健康情況顯著優(yōu)于肋間入路的病人，提示劍突下胸腔鏡較肋間胸腔鏡手術(shù)可以提高病人的術(shù)后生活質(zhì)量，其原因可能是因為胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后常影響膈肌功能，誘發(fā)肺功能減退；劍突下胸腔鏡手術(shù)選擇劍突下上腹部作為手術(shù)切口，經(jīng)由胸骨后間隙進入胸腔，手術(shù)過程中的各種醫(yī)療設備、器械無需通過胸壁，避免肋間損傷后減少疼痛感、降低軀體疼痛程度；同時劍突下單孔操作手術(shù)傷口愈合快、傷口面積小，有效避免術(shù)后瘢痕，更易被年輕病人接受。有研究表明，劍突下單孔胸腔鏡病人的康復狀況優(yōu)于其他手術(shù)方式[9]，與本研究的結(jié)論一致。

在國內(nèi)外單孔胸腔鏡并發(fā)癥的報道中，肺水腫及肺漏氣較為嚴重[10]，并易引起生命危險。在本研究中，兩組病人均存在肺大泡肺不張、感染、肺漏氣、復張性肺水腫、胸腔活動性出血等多種常見并發(fā)癥，但均未因嚴重并發(fā)癥導致生命危險。通過劍突下入路胸腔鏡手術(shù)盡可能減輕機體應激反應，減少肺感染、傷口感染、肺水腫的風險，有助于病人術(shù)后恢復。此外，病人除自身年齡、合并癥可能會影響并發(fā)癥的發(fā)生外，手術(shù)操作醫(yī)師的經(jīng)驗及操作手法對并發(fā)癥也有一定影響。因此，由經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)師實施雙側(cè)肺大泡切除術(shù)也是臨床控制并發(fā)癥發(fā)生的一個因素[11]。由于本研究時間及資金有限，樣本量有限，對并發(fā)癥、預后的影響因素未進行分析。

綜上所述，劍突下單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺大泡與傳統(tǒng)肋間單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)比較，出血量少、疼痛減輕、舒適度增加，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。