李亮 李小玲 路霖 龐云峰 徐效龍

主動(dòng)脈夾層主要是指病人主動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生撕裂，嚴(yán)重影響病人的生命安全[1]。復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層在臨床上牽涉血管廣泛、分支多，臨床上多采取緊急外科腔內(nèi)治療[2]。雜交手術(shù)方法采取弓上血管移位技術(shù)[3]，不同弓上錨定點(diǎn)的選擇，對(duì)病人的圍手術(shù)期死亡率影響顯著。支架象鼻術(shù)是在開胸狀態(tài)下對(duì)病灶部位進(jìn)行血管移植[4]，手術(shù)指征選擇較為復(fù)雜。兩種手術(shù)均可對(duì)病人近期療效產(chǎn)生積極影響，但遠(yuǎn)期療效分析，病人術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏、動(dòng)脈瘤破裂等并發(fā)癥以及生存受益的不確定性是臨床研究的重點(diǎn)[5]。本研究對(duì)復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層病人行雜交手術(shù)和支架象鼻術(shù)的近中期療效和并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，并分析并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2011年1月～2018年1月治療的復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層病人72例，其中男性41例，女性31例，年齡35～74歲，平均年齡(62.61±2.37)歲；體重56～81 kg，平均體重(62.26±3.22)kg，平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)(24.39±1.39)kg/m2。所有病人均有明顯高血壓和粥樣硬化等癥狀及體征。行雜交手術(shù)47例，行支架象鼻術(shù)25例。兩組病人性別、年齡、體重、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)核磁共振血管造影或CT血管造影診斷為復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層，全主動(dòng)脈弓受累者除外；胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)適應(yīng)證為無(wú)癥狀梭形動(dòng)脈瘤；嚢狀動(dòng)脈瘤在就診時(shí)主動(dòng)脈直徑在4 cm以上，或者假腔達(dá)到2.2 cm；支架象鼻術(shù)適應(yīng)證：內(nèi)膜原發(fā)破口位于主動(dòng)脈弓、降部或主動(dòng)脈弓、降部有明顯擴(kuò)張改變的急、慢性主動(dòng)脈夾層病例。(2)均為首次手術(shù)治療。(3)病人意識(shí)清醒，無(wú)精神疾病和溝通障礙。(4)進(jìn)入研究前半年均未進(jìn)行其他手術(shù)。(5)病人家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并馬凡綜合征以及其他危及生命的疾病；中、重度營(yíng)養(yǎng)不良；既往血栓、凝血功能障礙；嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙；對(duì)本研究藥物過(guò)敏或者手術(shù)方式不耐受。

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組病人手術(shù)均由本院副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，分別對(duì)病人采取雜交手術(shù)和支架象鼻術(shù)。

雜交手術(shù)：轉(zhuǎn)流術(shù)：病人于雜交手術(shù)室，雙側(cè)鎖骨下橫行切口，使用人工血管(GORE-TEX)將左側(cè)腋動(dòng)脈經(jīng)胸前皮下行隧道轉(zhuǎn)流至右側(cè)腋動(dòng)脈，根據(jù)CTA結(jié)果，若左側(cè)頸總動(dòng)脈受累，則行頸部切口暴露病人左頸總動(dòng)脈，使用“Y”形人工血管(GORE-TEX)將左側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流至右側(cè)腋動(dòng)脈。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：經(jīng)病人左側(cè)腋動(dòng)脈置管，進(jìn)行植入動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。經(jīng)病人股動(dòng)脈(左側(cè)或右側(cè))置入超滑導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，依次于腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈及升主動(dòng)脈處造影，確定導(dǎo)管進(jìn)入真腔，45°角和正位造影，明確病人的主動(dòng)脈夾層破口處，同時(shí)進(jìn)行測(cè)量，沿導(dǎo)管置入硬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管。沿著超硬導(dǎo)絲將胸主動(dòng)脈支架(北京有研記憶合金血管支架)送至預(yù)定位置，同時(shí)進(jìn)行釋放支架，在此對(duì)病人進(jìn)行造影，確認(rèn)病人支架位置后結(jié)束手術(shù)。

支架象鼻術(shù)：全身麻醉，右鎖骨下方進(jìn)行橫向切口，游離腋動(dòng)脈備用。于胸骨正中進(jìn)行縱向切口，充分顯露升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓以及主動(dòng)脈弓各分支動(dòng)脈，根據(jù)左鎖骨下動(dòng)脈及左側(cè)頸總動(dòng)脈受累情況決定行轉(zhuǎn)流(若左鎖骨下動(dòng)脈受累嚴(yán)重，可將其轉(zhuǎn)流至左側(cè)頸總動(dòng)脈，若左側(cè)頸總動(dòng)脈受累則其轉(zhuǎn)流至無(wú)名動(dòng)脈或升主動(dòng)脈)。全身肝素化后，行右側(cè)腋動(dòng)脈動(dòng)脈插管以及右側(cè)心房靜脈插管，建立體外循環(huán)，同時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，灌注心肌停跳液，保護(hù)心肌細(xì)胞。病人全身低溫(25 ℃)，阻斷無(wú)名動(dòng)脈，停循環(huán)，右側(cè)腋動(dòng)脈低流量灌注保障大腦血供，切開主動(dòng)脈弓，選擇合適大小的記憶合金支架血管根據(jù)夾層累及范圍確定支架植入位置并進(jìn)行植入，并將其近端與自身血管縫合加固，縫合切口，完成排氣后，開放阻斷的無(wú)名動(dòng)脈，恢復(fù)全流量體外循環(huán),心臟排氣后開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，輔助循環(huán)后關(guān)胸。

2.觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、造影劑使用量以及住院時(shí)間。(2)近期療效指標(biāo)包括手術(shù)前、手術(shù)后以及手術(shù)后1個(gè)月假腔最大直徑。中期療效指標(biāo)包括12個(gè)月隨訪，隨訪終止事件為病人死亡。對(duì)兩組病人在隨訪過(guò)程中可能出現(xiàn)的內(nèi)漏、心功能不全、肺水腫、短暫意識(shí)模糊以及死亡等進(jìn)行比較。分析 兩組病人發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)有無(wú)并發(fā)癥組病人一般資料進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期資料比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，雜交手術(shù)組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間低于支架象鼻術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組造影劑使用劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人圍手術(shù)期資料比較

2.兩組病人近期療效對(duì)比見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組病人手術(shù)前主動(dòng)脈假腔比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后以及手術(shù)后1個(gè)月，兩組病人的主動(dòng)脈假腔均明顯下降(P<0.05)，但兩組病人術(shù)后和術(shù)后1個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組病人近期療效比較

3.兩組病人中期療效比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，對(duì)兩組病人進(jìn)行為期12個(gè)月隨訪，無(wú)失訪，平均隨訪時(shí)間(11.23±2.09)個(gè)月，雜交手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率(17.02%)低于支架象鼻術(shù)組(56.00%)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人遠(yuǎn)期療效對(duì)比(例，%)

4.并發(fā)癥危險(xiǎn)因素歸分析：對(duì)并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組病人的基本資料進(jìn)行比較，結(jié)果表明，兩組病人性別、年齡、糖尿病、COPD、持續(xù)性疼痛、主動(dòng)脈破裂比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組難治性高血壓、吸煙史以及手術(shù)前主動(dòng)脈最大直徑之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。對(duì)并發(fā)癥組病人的多因素危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，難治性高血壓、吸煙史以及手術(shù)前主動(dòng)脈最大直徑是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 并發(fā)癥組病人和非并發(fā)癥組病人的基本資料對(duì)比

表6 并發(fā)癥組病人危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

討論

復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層主要是指夾層裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口附近[6]，內(nèi)膜撕裂后累及鎖骨下動(dòng)脈以及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端弓部。主動(dòng)脈夾層48小時(shí)內(nèi)不積極治療平均死亡率為68.2%[7]。該病好發(fā)年齡50～60歲，有明顯的季節(jié)性特征[8]。臨床上多采取外科緊急手術(shù)治療。美國(guó)手術(shù)行胸主動(dòng)脈替換術(shù)比例近年急劇下降[9]。在腔鏡內(nèi)修復(fù)手術(shù)中，雜交手術(shù)已經(jīng)成為目前手術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)[10]。

本研究顯示，雜交手術(shù)術(shù)中圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、造影劑使用量以及住院時(shí)間低于支架象鼻術(shù)組。分析認(rèn)為，雜交手術(shù)在常規(guī)手術(shù)室完成弓上動(dòng)脈轉(zhuǎn)流后，立即引導(dǎo)病人進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)，病人的開放性手術(shù)時(shí)間較短，病人由于開放性損傷造成的應(yīng)激性反應(yīng)相對(duì)較小[11]。相比支架象鼻術(shù)，出血量減少，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生和抗感染能力均具有積極的意義[12]。司逸等[13]發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)手術(shù)，雜交手術(shù)病人出血量和造影劑使用量降低、預(yù)后更好。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組近期療效無(wú)明顯差異，雜交組并發(fā)癥發(fā)生率低于支架象鼻術(shù)組。相比雜交手術(shù)，支架象鼻術(shù)需要進(jìn)行心臟停止搏動(dòng)處理，心臟停止搏動(dòng)過(guò)程對(duì)心肌細(xì)胞存在不可逆性損傷，且時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越嚴(yán)重[14]。因此，長(zhǎng)遠(yuǎn)分析，隨著病人心臟功能下降，最終導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及死亡率增高[15]。段玉印等[16]認(rèn)為，病人術(shù)后由于心肌細(xì)胞的損傷，心功能下降，進(jìn)而造成相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

本研究結(jié)果表明，吸煙、術(shù)前主動(dòng)脈管腔直徑以及難治性高血壓均為主動(dòng)脈夾層病人發(fā)生并發(fā)癥乃至死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。難治性高血壓引起血管壁炎性反應(yīng)，導(dǎo)致不可逆性損傷[17]。吸煙導(dǎo)致血管壁粗糙、硬化，隨著血管壁彈性下降，主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[18]。同時(shí)，術(shù)前主動(dòng)脈直徑越大，夾層灌注量越高，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[19]。楚軍民等[20]分析病人的主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素中提到，病人術(shù)前的主動(dòng)脈直徑以及術(shù)中的體外循環(huán)時(shí)間與病人的術(shù)后并發(fā)癥均呈現(xiàn)正相關(guān)。

綜上所述，復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層病人行雜交手術(shù)，其近期療效與支架象鼻術(shù)病人一致，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于后者。吸煙史、術(shù)前主動(dòng)脈直徑以及難治性高血壓病史均為術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。