周麟 潘華鋒 李琰

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，觸診對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢測(cè)率約為4%～7%，隨著高分辨率超聲(US)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，US對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的識(shí)別率已達(dá)19%～68%[1]。囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)占發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)中的18%～35%[2]。囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)中4.6%～14.3%為惡性[3-5]。甲狀腺結(jié)節(jié)多采用手術(shù)治療，臨床上常采取開放及腔鏡甲狀腺手術(shù)，但創(chuàng)傷大、痛苦多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、頸部易留瘢痕、可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退，影響病人心理和生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展和設(shè)備、技術(shù)的進(jìn)步，微波消融(microware Ablation，MWA)和無水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)在臨床上已用于許多良惡性腫瘤的治療并取得很好的療效[6]。本研究將MWA和PEI應(yīng)用于囊實(shí)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，對(duì)140例病人的臨床資料進(jìn)行分析，探討兩種微創(chuàng)治療方法的臨床療效并進(jìn)行對(duì)比研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2015年1月～2019年6月收治的囊實(shí)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)140例，根據(jù)病人選擇不同的微創(chuàng)治療方法分為兩組，觀察組80例，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療。對(duì)照組60例，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射治療。觀察組平均年齡(35.82±5.17)歲，平均病程(7.54±1.70)個(gè)月，平均結(jié)節(jié)體積(7.47±1.27)cm3，男女比例38/42。對(duì)照組平均年齡(36.96±5.35)歲，平均病程(7.57±1.74)個(gè)月，平均結(jié)節(jié)體積(7.51±0.1.32)cm3，男女比例27/33。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲檢查提示良性，F(xiàn)AN-Bethesda報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告為Ⅱ類；(2)病人無兒童期放射治療史；(3)病人充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察；(4)單發(fā)的囊實(shí)性結(jié)節(jié)體積均為5～10 cm3，多發(fā)的不超過3個(gè)，總體積5～10 cm3；(5)同時(shí)需滿足以下條件之一：自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；病人存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀(如異物感、頸部不適或疼痛等)，或影響美觀，要求治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方(對(duì)無法耐受手術(shù)及麻醉者，可考慮分次消融或姑息性治療)；對(duì)側(cè)聲帶功能障礙；嚴(yán)重凝血功能障礙；重要臟器功能不全；酒精過敏體質(zhì)[7]。所有病人行FNA及PEI、MWA治療前均簽署知情同意書。該研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、方法

1.治療方法：病人取仰臥位，肩部墊枕，充分暴露頸部，再次行彩超檢查定位，明確結(jié)節(jié)的位置、大小、性質(zhì)以及與周圍組織如氣管、食管、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，評(píng)估手術(shù)可行性及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。避開重要組織及器官，根據(jù)結(jié)節(jié)位置確定穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)穿刺路徑并體表標(biāo)記。嚴(yán)格手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾后，使用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。如結(jié)節(jié)緊鄰頸動(dòng)脈、食管可在其間隙處注入生理鹽水，形成液體隔離帶，防止穿刺或熱能傳導(dǎo)損傷。觀察組用破皮針破皮后，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺PTC針于囊性部位盡量抽出囊內(nèi)液后將微波消融針沿穿刺路徑刺入結(jié)節(jié)，開啟微波治療(微波治療儀KANG YOU-2000型，冷循環(huán)系統(tǒng)Longerpump YZ1515x型，微波消融針型號(hào)KY-2450A-1，購(gòu)自南京康友醫(yī)療科技有限公司)，采用移動(dòng)消融方法逐層多切面、多方位、多角度進(jìn)行實(shí)性、囊性部位消融。輸出功率及治療時(shí)間可根據(jù)術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)變化情況靈活調(diào)整，治療結(jié)束的指征為彩超顯示消融區(qū)域被高低混合回聲所覆蓋。對(duì)照組行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺PTC針，插入結(jié)節(jié)囊性部位中并盡量抽出囊內(nèi)液體。在超聲引導(dǎo)下將濃度為99.5%的酒精(購(gòu)自西安泰華醫(yī)藥，規(guī)格：20 ml/瓶)注入結(jié)節(jié)囊性部位予以沖洗抽出3次后，在結(jié)節(jié)囊性部位注入占?xì)埱?/2體積的無水酒精保留，同時(shí)向結(jié)節(jié)實(shí)性部分注射無水酒精，具體注入量為結(jié)節(jié)實(shí)性部分總體積，治療結(jié)束的指征為彩超顯示酒精注射實(shí)性區(qū)域完全變?yōu)閺?qiáng)回聲。兩組病人術(shù)后按壓術(shù)區(qū)30分鐘，行彩超檢查無出血征象后，返回病房。術(shù)后常規(guī)對(duì)病人給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、觀察24小時(shí)。

2.觀察指標(biāo)：觀察兩組病人術(shù)后1天并發(fā)癥(術(shù)后血腫形成、疼痛、發(fā)熱、聲嘶、抽搐、飲水嗆咳)，并計(jì)算發(fā)生率。取治療前(術(shù)前1天)及治療后(術(shù)后1天)抽取病人空腹外周靜脈血20 ml，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15分鐘分離血清，分別檢測(cè)CRP、IL-6、TSH、FT3及FT4水平。

3.隨訪指標(biāo)：根據(jù)病人術(shù)前彩超測(cè)量結(jié)節(jié)的大小，術(shù)后第1、3、6、9、12個(gè)月隨訪時(shí)彩超測(cè)量治療病灶的大小并計(jì)算出體積及結(jié)節(jié)縮小率，甲狀腺結(jié)節(jié)體積=a×b×c×π/6，其中a、b、c分別為超聲測(cè)得的結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑(cm)(取最大縱切面)、寬徑(cm)與厚徑(cm)(取最大橫切面)，結(jié)節(jié)縮小率=(術(shù)前結(jié)節(jié)體積-術(shù)后隨訪時(shí)結(jié)節(jié)體積)/術(shù)前結(jié)節(jié)體積×100%。

4.療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：將兩組治療后隨訪1年時(shí)的結(jié)節(jié)體積縮小率作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)：體積縮小率>90%為治愈，50%～90%為好轉(zhuǎn)，<50%為治療無效。治療總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組均未發(fā)生聲嘶、抽搐及飲水嗆咳，觀察組術(shù)后血腫形成、疼痛、發(fā)熱發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后1天并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

2.應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)及炎癥因子比較見表2。觀察組與對(duì)照組術(shù)后CRP、IL-6均升高，但觀察組升高幅度較小，應(yīng)激與炎癥反應(yīng)較對(duì)照組輕，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 病人應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)及炎癥因子比較

3.甲狀腺功能指標(biāo)見表3。術(shù)前1天兩組TSH、FT3、FT4比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天觀察組甲狀腺功能減退發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組甲狀腺功能損傷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1個(gè)月后復(fù)查觀察組5例甲減病人甲功均恢復(fù)正常，對(duì)照組14例甲減病人中12例甲功恢復(fù)正常，2例需口服優(yōu)甲樂維持甲狀腺功能。

表3 兩組治療術(shù)后1天甲狀腺功能指標(biāo)比較(例，%)

4.術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月隨訪時(shí)囊實(shí)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率見表4。觀察組以上時(shí)間節(jié)點(diǎn)結(jié)節(jié)體積縮小率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的囊實(shí)性結(jié)節(jié)縮小率比較(%)

5.術(shù)后1年療效評(píng)價(jià)見表5。觀察組術(shù)后1年隨訪復(fù)查時(shí)囊實(shí)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)治愈率及治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組治療方式的療效評(píng)價(jià)比較(例，%)

討論

目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)MWA和PEI兩種微創(chuàng)方法應(yīng)用于囊實(shí)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療有單方面研究報(bào)道，其安全性及有效性已獲得諸多研究證實(shí)[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后并發(fā)癥中疼痛及血腫形成發(fā)生率、應(yīng)激炎癥反應(yīng)、甲狀腺功能損傷低于對(duì)照組，觀察組治愈率、治療總有效率高于對(duì)照組，其原因可能與兩種微創(chuàng)治療原理不同有關(guān)。PEI是通過酒精彌散使得病灶產(chǎn)生凝固性壞死[9]，對(duì)照組治療效果欠佳的原因可能與酒精不定向彌散、彌散不均勻而致硬化范圍、程度不一致，酒精的彌散受控性較差有關(guān)，其疼痛、血腫并發(fā)癥發(fā)生率高，應(yīng)激炎癥反應(yīng)重、甲狀腺功能損傷重的原因可能與酒精向結(jié)節(jié)及周圍組織間隙的彌散不易控制，導(dǎo)致對(duì)正常甲狀腺及周圍組織的刺激、破壞、壞死引起出血有關(guān)。而MWA是通過高頻磁場(chǎng)振動(dòng)摩擦生熱，結(jié)合超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)定位，以短時(shí)的熱效應(yīng)準(zhǔn)確使病灶產(chǎn)生凝固性壞死[10-11]。其功率、消融時(shí)間、消融范圍易受調(diào)控，大大減少了對(duì)正常甲狀腺及周圍組織的刺激、損傷，且微波有很好止血作用。我們的研究表明，MWA優(yōu)于PEI，其治療后疼痛、血腫形成等并發(fā)癥明顯減少，應(yīng)激炎癥反應(yīng)較輕，甲狀腺功能損害程度明顯減輕，且療效評(píng)價(jià)較好。

綜上所述，MWA是目前治療囊實(shí)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)較有效、損傷較輕且安全的一種微創(chuàng)治療方法，能滿足此類病人的需求，在臨床上對(duì)囊實(shí)性良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療有較重要的指導(dǎo)意義。至于MWA能否替代臨床上常規(guī)開放及腔鏡手術(shù)方法有待進(jìn)一步研究。