李鑫 顧紹棟 羅洪 王瑛珣 許祥飛

尿道下裂是小兒泌尿外科常見的先天性畸形疾病之一，患兒多因尿道發(fā)育不全導(dǎo)致尿道口位置異常，臨床上常伴有陰莖下彎、包皮異常分布等畸形癥狀[1-2]。相關(guān)資料顯示，在小兒外科病例中約50%以上為先天性畸形疾病，尿道下裂在男性兒童中的發(fā)病率約為0.3%～1.0%，尿道下裂手術(shù)矯正是首選治療方案[3]。對(duì)尿道下裂患兒的結(jié)構(gòu)重建、功能修復(fù)是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。有研究表明，治療性血管新生在恢復(fù)血運(yùn)重建、血管再生方面意義重大[5]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)不僅對(duì)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)起到保護(hù)作用，還可促進(jìn)血管生成[6]，對(duì)尿道下裂患兒功能恢復(fù)具有重要作用。本研究探討治療性血管新生在尿道下裂手術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2020年4月我院收治的尿道下裂患兒81例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組41例，尿道下裂手術(shù)中采用VEGF，B組40例，尿道下裂手術(shù)中未采用VEGF治療。均為男性患兒。兩組患兒臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行尿道下裂手術(shù)矯正；(2)年齡4～16歲；(3)無嚴(yán)重心肺疾?。?4)無尿道修復(fù)史；(5)患兒家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾?。桓?、腎等重要臟器功能不全；伴有血液系統(tǒng)疾??；伴有局部感染或全身感染；伴有免疫缺陷；伴有糖尿病、隱性脊柱裂等疾病；有精神性疾??；不符合手術(shù)指征；依從性差；自然失訪。

表1 兩組患兒臨床資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組中陰莖頭型及冠狀溝型患兒均實(shí)施尿道口前移陰莖頭成形術(shù)(meatal advencement and glannlopasty，MAGPI)。陰莖體型與陰莖陰囊型患兒根據(jù)個(gè)體情況給予尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(bularized incised plateurethroplasty，TIP)、橫裁包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)(transverse foreskin island flap urethroplasty，Duckett)，均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成.其中A組術(shù)中將濃度為10 ng/ml的VEGF溶液(Sigma-Aldrich西格瑪奧德里奇貿(mào)易有限公司提供)注射于創(chuàng)面的皮膚與皮下組織之間，B組未使用VEGF。MAGPI：環(huán)形切開，脫套伸直，在尿道外口后壁至陰莖頭隱窩做縱切口，縫合使尿道外口后壁前移，牽拉尿道外口前壁，使背側(cè)陰莖頭翼組織移至腹側(cè)，兩側(cè)稍許修剪，縫合使陰莖頭腹側(cè)成形。TIP方法：環(huán)形切開伸直，縱切尿道口至陰莖頭之間，選F6硅膠支架，用縫線把預(yù)留尿道板兩外緣向腹側(cè)縫合，形成新尿道。Duckett方法：包皮脫套，并對(duì)尿道板進(jìn)行橫斷處理，將陰莖腹側(cè)纖維索帶切除，游離近端尿道，使陰莖充分伸直，游離背側(cè)皮瓣，修剪皮瓣一端，使皮瓣卷管形成新尿道，從陰莖一側(cè)將帶血管蒂移至腹側(cè)，新尿道吻合面朝向陰莖體白膜，新尿道遠(yuǎn)端經(jīng)陰莖頭下隧道開口至陰莖頭正位，形成新尿道外口[7-8]。以上3種方法均將縱向剪開的背側(cè)包皮移至腹側(cè)修剪、縫合覆蓋創(chuàng)面，包扎固定。

2.觀察指標(biāo)：(1)兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。(2)兩組手術(shù)情況：所有患兒均隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)成功率，其中手術(shù)成功定義為：陰莖下彎徹底矯正且外觀接近正常，正位尿道外口且無陰莖腹側(cè)漏尿，可自行站立排尿且無排尿困難。(3)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、尿道狹窄、尿道瘺、陰莖頭裂開、尿道憩室等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.康復(fù)結(jié)果：A組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組相關(guān)康復(fù)指標(biāo)結(jié)果

2.兩組手術(shù)成功率：A組手術(shù)成功率為90.24%，B組手術(shù)成功率為82.50%，兩組手術(shù)成功率相接近(P>0.05)。

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥：A組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生結(jié)果(例，%)

討論

尿道下裂的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能與環(huán)境、孕期母體年齡等因素相關(guān)[9]。針對(duì)該病，臨床多采取個(gè)體化手術(shù)矯正，術(shù)式達(dá)三百余種。如何減少尿道下裂手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率是急需解決的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，說明在尿道下裂手術(shù)中實(shí)施治療性血管新生治療可促進(jìn)患兒康復(fù)；兩組手術(shù)成功率相近，但A組手術(shù)成功率高于B組，推測(cè)可能治療性血管新生在尿道下裂手術(shù)中發(fā)揮了作用；A組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，表明在尿道下裂手術(shù)中實(shí)施治療性血管新生治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生。MAGPI手術(shù)僅需重建患兒陰莖頭形狀，不需重新建立新尿道，手術(shù)成功率較高，且術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也低，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[10]。陰莖下彎較輕、龜頭及尿道板發(fā)育較好的陰莖體型患兒則較適用于TIP手術(shù)，TIP手術(shù)可通過縱切患兒尿道板使狹窄的尿道板無張力卷管形成尿道，且接近男性兒童正常尿道外觀，同時(shí)取材方便、形成的尿道血運(yùn)較充足。有研究表明，機(jī)體尿道板中含有大量血管平滑肌、腺體，具有較強(qiáng)的延展性[11]。Duckett方法較適用于嚴(yán)重陰莖下彎畸形患兒及中段型和陰莖根部型、背側(cè)包皮充?；純?，該方法取材有限，且操作較為復(fù)雜，對(duì)主刀醫(yī)師的手術(shù)技巧要求頗高[12]。本研究中該方法是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生最多的治療方案。本研究中采用VEGF作為血管新生的手段，在人體的創(chuàng)面愈合、表皮組織生長(zhǎng)中發(fā)揮重要作用[13-14]。在病理情況下，VEGF可出現(xiàn)異常表達(dá)情況，在缺血性疾病中，由于血運(yùn)異?？蓪?dǎo)致VEGF表達(dá)增強(qiáng)，通過對(duì)機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞的促有絲分裂作用，有助于促進(jìn)病理性組織形成新生血管，改善機(jī)體組織供血、供氧情況。VEGF是目前臨床發(fā)現(xiàn)的功能較強(qiáng)的生長(zhǎng)因子，可誘導(dǎo)機(jī)體基底膜合成大量蛋白水解酶，加速機(jī)體血管構(gòu)建，發(fā)揮促血管生成功能，同時(shí)也可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)細(xì)胞NO，進(jìn)而起到維持血管正常狀態(tài)、完整性的作用[15]。皮膚創(chuàng)傷修復(fù)是較為復(fù)雜的生物學(xué)過程，包括炎性反應(yīng)、新生血管形成、肉芽組織再生等多種過程，其中VEGF起到重要調(diào)節(jié)作用。有研究表明，VEGF在燒傷病人中的表達(dá)升高，并隨著新生血管增多及創(chuàng)口再灌注而下降，可加快機(jī)體炎癥反應(yīng)，有助于壞死組織的清除，恢復(fù)細(xì)胞聚集創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]。

尿道下裂手術(shù)中實(shí)施治療性血管新生治療，可加快患兒康復(fù)，保證手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。