ADHD典型癥狀之一——注意力缺陷的邊界十分模糊，如果不能準(zhǔn)確識(shí)別，或?qū)⒃斐葾DHD濫診與漏診并行?！　　∫曈X(jué)中國(guó)　?圖

南方周末特約撰稿　丁海琪根據(jù)公開(kāi)資料整理梁淑怡　?　制圖

★正因多動(dòng)癥診斷沒(méi)有生物學(xué)指標(biāo)，誤診和漏診的風(fēng)險(xiǎn)是一定存在的。“希望醫(yī)生們保持小心謹(jǐn)慎，不要做出不準(zhǔn)確的診斷，開(kāi)出不必要的興奮劑處方?！?/p>

利他林與阿德拉依然是國(guó)外主流AD-HD藥物。一位藥販甚至在朋友圈訂單物流信息上打出大標(biāo)語(yǔ)：“累了困了阿德拉，你的能量超乎你想象”。為了向中國(guó)發(fā)貨時(shí)規(guī)避監(jiān)管，該藥販采用區(qū)塊鏈平臺(tái)來(lái)完成收款，并建議顧客不要填寫真實(shí)收件地址。

沒(méi)有癥狀程度評(píng)估，沒(méi)有按療程用藥提醒，李廷順利拿到了8盒中樞神經(jīng)興奮劑藥物——“專注達(dá)”。

2021年3月，25歲的李廷來(lái)到沈陽(yáng)一家醫(yī)院心理門診就醫(yī)，在了解到希望提高專注力訴求后，醫(yī)生給他開(kāi)了8盒“專注達(dá)”，并叮囑“考試有需要的時(shí)候再去吃”。

李廷的處方箋“診斷”一欄寫著：注意缺陷與多動(dòng)障礙。

注意缺陷與多動(dòng)障礙（AD-HD）即為大眾口中的多動(dòng)癥，主要癥狀為注意力缺陷、多動(dòng)?；颊咭郧嗌倌昃佣?，許多人的癥狀會(huì)一直持續(xù)到成年之后。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)2015年編寫的《中國(guó)注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南》（下稱《指南》）數(shù)據(jù)，我國(guó)兒童ADHD總體患病率在4.31%-5.83%之間，據(jù)此估計(jì)全國(guó)有患兒1461萬(wàn)至1979萬(wàn)人，而成人中約4.5%會(huì)表現(xiàn)出癥狀。

類似李廷的確診經(jīng)歷曾在美國(guó)大范圍上演。ADHD典型癥狀之一——注意力缺陷的邊界十分模糊，如果不能準(zhǔn)確識(shí)別，或?qū)⒃斐葾DHD濫診與漏診并行。

更重要的是，大量的中樞神經(jīng)興奮劑藥物經(jīng)由醫(yī)院處方流入民間，或助長(zhǎng)藥物濫用現(xiàn)象。部分藥物甚至通過(guò)走私渠道流入國(guó)內(nèi)，被當(dāng)作追求快感及提神的手段。

“希望醫(yī)生們保持小心謹(jǐn)慎，不要做出不準(zhǔn)確的診斷，開(kāi)出不必要的興奮劑處方?！泵绹?guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版編寫小組組長(zhǎng)、美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授Allen Frances接受南方周末采訪時(shí)提醒。

診斷擴(kuò)大化正抬頭？

“很多醫(yī)生問(wèn)個(gè)5到10分鐘，然后隨便填一個(gè)量表，就給孩子扣個(gè)ADHD的帽子。這樣是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)??！敝猩酱髮W(xué)附屬第三醫(yī)院兒童發(fā)育行為中心主任鄒小兵告訴南方周末。在他看來(lái)，國(guó)內(nèi)ADHD診斷擴(kuò)大化的現(xiàn)象不僅存在，且有抬頭之勢(shì)。

2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)發(fā)育行為學(xué)組編寫了《注意缺陷多動(dòng)障礙早期識(shí)別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識(shí)》（下稱《共識(shí)》）。這份6000字左右的文件由二十多位國(guó)內(nèi)ADHD領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合制定，介紹了ADHD規(guī)范化診療的經(jīng)驗(yàn)。鄒小兵正是編寫者之一。

上述《共識(shí)》提到，目前，國(guó)內(nèi)基層兒科和兒童保健科醫(yī)師對(duì)ADHD尚存在早期識(shí)別不夠、診治不規(guī)范等情況。

同樣參與《共識(shí)》編寫的深圳市兒童醫(yī)院主任醫(yī)師楊斌讓對(duì)南方周末表示，由于中國(guó)ADHD門診量比較大，可能存在問(wèn)診時(shí)間較短的情況。而用于科研目的的診斷會(huì)更加仔細(xì)，問(wèn)診可達(dá)到20分鐘左右，并使用一些專門診斷工具。二者相比較，“臨床診斷沒(méi)有那么嚴(yán)格，準(zhǔn)確性相對(duì)沒(méi)有那么高”。

不過(guò)，楊斌讓認(rèn)為國(guó)內(nèi)尚不存在明顯的診斷擴(kuò)大化趨勢(shì)。理由之一是，國(guó)內(nèi)定期開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示ADHD的患病率長(zhǎng)期穩(wěn)定在5%至7%左右，相較美國(guó)低了一大截。更為突出的依舊是診斷不足。

兩種說(shuō)法各執(zhí)己見(jiàn)。但不可否認(rèn)的是，越來(lái)越多的國(guó)人正在購(gòu)買治療ADHD處方藥物。

咨詢公司QYResearch發(fā)布的ADHD市場(chǎng)調(diào)研報(bào)告顯示，中國(guó)是ADHD藥物市場(chǎng)規(guī)模增長(zhǎng)最快速的地區(qū)之一。報(bào)告估算，2019年國(guó)內(nèi)ADHD藥物市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到8839萬(wàn)美元，預(yù)計(jì)2026年將達(dá)到1.6億美元，年復(fù)合增長(zhǎng)率預(yù)計(jì)為9.77%。

目前，國(guó)內(nèi)治療ADHD的藥物主要有專注達(dá)（Concerta）與擇思達(dá)（Strattera）兩種。專注達(dá)由美國(guó)強(qiáng)生公司研制，于2005年上市，是一種中樞神經(jīng)興奮劑，主要的有效成分為哌醋甲酯。擇思達(dá)則于2008年在國(guó)內(nèi)上市，其主要成分是托莫西汀，可以通過(guò)提高服用者前額葉中去甲腎上腺素的含量提高注意力。

根據(jù)1996年發(fā)布的《精神藥品品種目錄》，哌醋甲酯屬于第一類精神藥物。因此專注達(dá)只能由具備專門處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)出，也被稱為“紅處方”。擇思達(dá)則在藥房和電商平臺(tái)上皆有銷售，以美國(guó)禮來(lái)公司生產(chǎn)的進(jìn)口版本為主。

未受管制的地下市場(chǎng)

在醫(yī)院、藥房之外，還存在一個(gè)隱秘的多動(dòng)癥藥物地下市場(chǎng)。買家的身份形形色色，既有AD-HD確診患者，也有看上興奮劑藥物提神作用的“考研黨”，甚至還有追求刺激的癮君子。他們交易的藥物中，除了正規(guī)渠道開(kāi)出的專注達(dá)、擇思達(dá)，還包括境外走私藥物。

南方周末發(fā)現(xiàn)，百度多動(dòng)癥貼吧首頁(yè)常年被與藥物交易有關(guān)的帖子所占據(jù)。買賣雙方往往使用英文字母縮寫來(lái)指代藥品名稱，比如adl（阿德拉）、ltl（利他林）、amd（阿莫達(dá)西尼）等。

2021年6月，ADHD患兒家長(zhǎng)陳華（化名）發(fā)帖，出售吃剩的300粒印度版擇思達(dá)。因上課嚴(yán)重?fù)v亂，在河南上小學(xué)的陳華兒子被建議休學(xué)，之后確診患有ADHD。

醫(yī)生開(kāi)出的處方是擇思達(dá)和兩種中成藥。服藥四個(gè)月后，孩子變安靜，“不出格了”，但陳華開(kāi)始面臨經(jīng)濟(jì)壓力：三種藥物加起來(lái)每月要花三千多元。

偶然機(jī)會(huì)，陳華結(jié)識(shí)了一位銷售印度成人藥品中介，轉(zhuǎn)而從其處購(gòu)買印版擇思達(dá)。他給南方周末算了筆賬，國(guó)內(nèi)擇思達(dá)206元一盒7粒，一個(gè)月要花八百多元，印版100粒僅為700元，效果感覺(jué)“一模一樣”。

陳華就此開(kāi)始向其他有需要家長(zhǎng)轉(zhuǎn)賣，價(jià)錢同樣是7元1粒。一個(gè)多月來(lái)，他已經(jīng)“幫助”了十多位家長(zhǎng)。

與陳華不同，更多藥販將銷售ADHD藥物發(fā)展成一門生意。

港版利他林藥販田友（化名）開(kāi)價(jià)150元一顆。他稱國(guó)外醫(yī)院利他林“一盒30顆，500元頂天了”。其供貨渠道包括，國(guó)外朋友從醫(yī)院拿藥以及其他藥販?zhǔn)种惺肇?。即將到手的一批利他林，開(kāi)價(jià)2800元。盡管價(jià)高，但拆散銷售依然有賺頭。

利他林與阿德拉是國(guó)外主流ADHD藥物。利他林與專注達(dá)一樣是哌醋甲酯藥物，但少了緩釋配方。阿德拉則是一種混合藥物，主要成分為右旋苯丙胺。它們的作用機(jī)制都是通過(guò)增加多巴胺或去甲腎上腺素釋放，提高大腦的注意力、控制力等。二者都屬于中樞神經(jīng)興奮劑，需憑處方開(kāi)出。

許多國(guó)內(nèi)應(yīng)試者正是看中了這些藥物興奮神經(jīng)的作用，滋養(yǎng)起一批藥品“代理”。田友就表示，他最主要的客戶群體是考研大學(xué)生，希望在復(fù)習(xí)和上考場(chǎng)前服藥來(lái)提高注意力、保持精神。

買家付款時(shí)，田友會(huì)發(fā)來(lái)一個(gè)閑魚鏈接讓對(duì)方拍下，增加對(duì)方信任感。這些閑魚上的商品描述五花八門，比如運(yùn)動(dòng)鞋、影視VIP等。兩個(gè)月成交17筆，賺了7500元左右。

?下轉(zhuǎn)第14版

南方周末特約撰稿　丁海琪

在醫(yī)院、藥房之外，還存在一個(gè)隱秘的多動(dòng)癥藥物地下市場(chǎng)，買家的身份形形色色。　視覺(jué)中國(guó)　?圖

?上接第13版

每當(dāng)新客上門，田友首先詢問(wèn)買藥用途。有人自認(rèn)為得了AD-HD，希望求藥治療；還有人為追求刺激而求購(gòu)阿德拉，田友明確表示自己不做，“風(fēng)險(xiǎn)太大”。

苯丙胺是冰毒的主要成分，因此阿德拉更易導(dǎo)致成癮及濫用。但在一部分商家口中，這些藥物都是有利無(wú)害的提神工具，可以幫助顧客“成為更好的自己”。

南方周末接觸的一位藥販自稱身在海外，表示瑞士版與美國(guó)版利他林都從藥廠直接發(fā)貨。他的朋友圈充斥著大量顧客服用藥物后的體驗(yàn)分享。在一條朋友圈中，他在訂單物流信息上打出大標(biāo)語(yǔ)：“累了困了阿德拉，你的能量超乎你想象”。

為了向中國(guó)發(fā)貨時(shí)規(guī)避監(jiān)管，該藥販采用一個(gè)區(qū)塊鏈平臺(tái)來(lái)完成收款，并建議國(guó)內(nèi)顧客不要填寫真實(shí)收件地址，以保障安全。

病例暴增后的隱憂

事實(shí)上，這些流入國(guó)內(nèi)的興奮劑藥物僅是冰山一角。在國(guó)外，興奮劑藥物濫用已成為嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題，尤以美國(guó)為甚，而這些藥物的泛濫與盛極一時(shí)的ADHD濫診脫不了干系。

美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》是北美地區(qū)精神疾病診療的主流標(biāo)準(zhǔn)文件。作為該手冊(cè)第四版（DSM-IV）的主要編寫者之一，Allen Frances在《救救正常人（Saving Normal）》一書中稱，“經(jīng)過(guò)豐富的實(shí)地測(cè)試，（編寫DSM-IV）專家預(yù)估，確診人數(shù)的增長(zhǎng)比率只有15%。但狡猾的藥廠乘虛而入，借著行銷讓確診率增長(zhǎng)了三倍?！?/p>

藥廠看到了“提高注意力”這一概念的商業(yè)潛力。Allen Frances告訴南方周末，上世紀(jì)九十年代中期，阿德拉(Adderall)在美國(guó)上市，在廣告中，這種將“注意缺陷障礙”（ADD）直接寫進(jìn)名字的藥物能夠提高注意力，進(jìn)而讓孩子更聽(tīng)話、更愛(ài)學(xué)習(xí)，正契合教師和家長(zhǎng)“完美主義”的心理，從而得到追捧。

苯丙胺從上世紀(jì)七十年代以來(lái)被美國(guó)列為二級(jí)藥品。之后，AD-HD與嗜睡癥的處方成為獲取該藥物的唯二合法渠道，現(xiàn)實(shí)是并非每個(gè)有權(quán)開(kāi)處方單的醫(yī)生都具有相應(yīng)的診斷水平。

曾出版專著《ADHD大爆炸》的加州大學(xué)伯克利分校心理學(xué)教授Stephen Hinshaw告訴南方周末，許多接診的醫(yī)生是保健醫(yī)生，沒(méi)有經(jīng)受過(guò)ADHD標(biāo)準(zhǔn)診斷的培訓(xùn)，僅根據(jù)孩子不安分的表現(xiàn)就給出診斷。

一條“藥企-醫(yī)生”的鏈條被構(gòu)建起來(lái)。美國(guó)國(guó)民健康訪問(wèn)調(diào)查（NHIS）顯示，1997年有6.1%的3至17歲美國(guó)兒童曾被診斷為ADHD,至2016年已達(dá)10.2%。美國(guó)官方機(jī)構(gòu)進(jìn)行的全國(guó)兒童健康調(diào)查（NSCH）更顯示，2011年至2013年，在12至17歲的美國(guó)男童中，有16.3%曾被診斷為ADHD，比例達(dá)六分之一。

被確診之后，大部分“患兒”得到了阿德拉、利他林等興奮劑類藥物的處方。英國(guó)獨(dú)立機(jī)構(gòu)世界藥物調(diào)查（GDS）每年會(huì)對(duì)全球藥物使用情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，2017年的報(bào)告即指出，美國(guó)、加拿大、澳大利亞等ADHD診斷率高的國(guó)家，興奮劑濫用情況更為嚴(yán)重。

多動(dòng)癥概念于上世紀(jì)七十年代中期進(jìn)入國(guó)內(nèi)。醫(yī)療界也曾短暫探索使用苯丙胺治療多動(dòng)癥，后轉(zhuǎn)為利他林。2005年專注達(dá)上市后，利他林逐步被擠出市場(chǎng)。

專注達(dá)與利他林的主要成分都是哌醋甲酯，但專注達(dá)添加了緩釋劑，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，患者可以服用一片而全天生效。北京高新醫(yī)院戒毒科主任徐杰告訴南方周末，專注達(dá)起效慢，除非大把吞服，否則很難成癮。

對(duì)于擇思達(dá)濫用可能性，《指南》提到一項(xiàng)相關(guān)研究：與安慰劑相比，擇思達(dá)并未產(chǎn)生令人愉快的主觀藥效，表明此藥不太可能被濫用。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師崔永華告訴南方周末，與阿德拉、利他林等藥物相比，國(guó)內(nèi)獲批的兩種藥物“總體來(lái)說(shuō)還是比較安全的，不用擔(dān)心誤服的風(fēng)險(xiǎn)”。

缺少生物學(xué)指標(biāo)的挑戰(zhàn)

2021年4月，9歲的王瑞德（化名）被母親帶到福建泉州的一家醫(yī)院求診。一進(jìn)門，王瑞德便開(kāi)始東張西望，把玩房間里的小物件。醫(yī)生一邊觀察，一邊向母親了解孩子癥狀。問(wèn)診結(jié)束后，醫(yī)生給了母親一張《Conners父母用癥狀問(wèn)卷》。問(wèn)卷含48項(xiàng)兒童行為，包括“白日夢(mèng)”“欺凌別人”“經(jīng)常打架”等，根據(jù)嚴(yán)重程度分為四檔。

王瑞德的父母和老師還被要求填寫兩份內(nèi)容不同的《SNAP-IV量表》，上面同樣有數(shù)十項(xiàng)行為描述，按照“注意力不集中”“多動(dòng)/沖動(dòng)”“對(duì)立違抗”分成了三部分。這兩份量表是中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)編寫的第二版《指南》中推薦的輔助診斷工具。

量表的一大作用是對(duì)患兒的癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行量化。除此之外，醫(yī)生僅有的工具是自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。崔永華指出，正因多動(dòng)癥診斷主要依據(jù)病史和對(duì)特殊行為癥狀的觀察和描述，特別是診斷沒(méi)有生物學(xué)指標(biāo)，“誤診和漏診的風(fēng)險(xiǎn)是一定會(huì)存在的”。

事實(shí)上，上世紀(jì)90年代，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院教授鄭毅曾統(tǒng)計(jì)1989年至1995年期間，2532名從全國(guó)各地基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至安定醫(yī)院的兒童。經(jīng)過(guò)再次診斷發(fā)現(xiàn)，已確診的多動(dòng)癥兒童中，僅有13.86%符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

如今已是北京兒童少年心理衛(wèi)生中心主任、安定醫(yī)院副院長(zhǎng)的鄭毅在當(dāng)年報(bào)告中，如此總結(jié)多動(dòng)癥診斷擴(kuò)大化原因：家長(zhǎng)誤解多動(dòng)癥內(nèi)涵、獨(dú)生子女更易因厭學(xué)而注意力渙散、部分家長(zhǎng)老師借確診結(jié)果逃避責(zé)任等。最后一條是，兒童多動(dòng)癥問(wèn)題多去綜合醫(yī)院診治，但醫(yī)生對(duì)多動(dòng)癥了解不多，又沒(méi)有診斷標(biāo)準(zhǔn)可依。

確實(shí)，如果光看癥狀，許多孩子都符合DSM手冊(cè)中的“注意力不集中”標(biāo)準(zhǔn)。因此，納入附加功能損害標(biāo)準(zhǔn)就變得尤為重要，“如果沒(méi)有嚴(yán)重的功能損害，比如孩子不喜歡上學(xué)、在校與同學(xué)交往困難、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、家庭關(guān)系因孩子問(wèn)題出現(xiàn)緊張，是不可以診斷的。如果功能損害沒(méi)有發(fā)生在兩種情景，比如在學(xué)校里很嚴(yán)重，在家里不嚴(yán)重，也不可以診斷。”鄒小兵說(shuō)。

除癥狀表現(xiàn)外，DSM手冊(cè)也強(qiáng)調(diào)確診還需滿足4大前置條件。分別是：癥狀在12歲以前就出現(xiàn)；癥狀在兩個(gè)以上的場(chǎng)景出現(xiàn)，比如家和學(xué)校；有清晰證據(jù)顯示患者遭受嚴(yán)重的功能損害；癥狀并非因?yàn)槠渌不技膊∷稹?/p>

為了摸清患兒的實(shí)際情況，鄒小兵會(huì)進(jìn)行細(xì)致的問(wèn)診，一次門診時(shí)間可能達(dá)到40分鐘以上。例如，他會(huì)要求每個(gè)家長(zhǎng)列舉一個(gè)孩子的優(yōu)點(diǎn)，“如果孩子喜歡看歷史書或做一些感興趣的手工游戲，能專注一小時(shí)，我就知道這個(gè)孩子多動(dòng)癥的可能性不大了，而更可能是學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)問(wèn)題”。

鄒小兵也準(zhǔn)備了三份量表，供家長(zhǎng)和老師填寫。但他還“藏了一手”。在第三張量表，鄒小兵請(qǐng)老師自由填寫想告訴醫(yī)生的話。從中有時(shí)可以看出一些老師可能存在對(duì)該名學(xué)生的厭惡態(tài)度或老師自身對(duì)兒童行為的認(rèn)識(shí)水平，比如一些老師會(huì)帶著明顯的厭惡情緒去描述某個(gè)兒童平時(shí)的異常行為，如何難以管教等，鄒小兵會(huì)對(duì)其所填寫的量表分?jǐn)?shù)打個(gè)折扣。

最終，在鄒小兵診室，以多動(dòng)、沖動(dòng)或注意力不集中來(lái)看診的孩子大約只有百分之三十會(huì)被診斷為多動(dòng)癥，很多被他歸類為正常的活潑好動(dòng)兒童。而據(jù)他所知，有些醫(yī)院的確診比例能達(dá)到十之八九。

兒童精神科醫(yī)生匱乏

幾乎從多動(dòng)癥概念進(jìn)入中國(guó)的那一刻起，對(duì)其認(rèn)識(shí)的兩極分化便如影隨形。

無(wú)論是過(guò)度診斷還是診斷不足，矛頭均指向?qū)I(yè)兒童精神科醫(yī)生的匱乏。目前國(guó)內(nèi)能診斷ADHD的醫(yī)院主要是三甲級(jí)別的兒童醫(yī)院、精神科或腦科的專科醫(yī)院以及一些婦幼保健院。這些醫(yī)院大都集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的省會(huì)城市，給就診帶來(lái)不便。

崔永華指出，上世紀(jì)80年代以后我國(guó)才出現(xiàn)兒童精神科醫(yī)學(xué)，ADHD診療的探索也從那時(shí)才真正開(kāi)始。但到2005年他參加工作時(shí)，許多醫(yī)生仍以為只有多動(dòng)才是多動(dòng)癥，即使這點(diǎn)在1980年的第三版DSM中就得到了更正。

時(shí)至今日，兒童精神科醫(yī)師仍是稀缺資源。據(jù)《健康時(shí)報(bào)》2019年報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)兒童精神科醫(yī)生數(shù)量不到千人。《共識(shí)》提到，由于我國(guó)兒童精神科醫(yī)師短缺，大量AD-HD患兒常首診于全科醫(yī)師、兒童保健醫(yī)師。但是后者往往缺乏培訓(xùn)，對(duì)2015版《指南》的理解應(yīng)用也不夠。

“對(duì)于多動(dòng)癥的概念，基層的醫(yī)院還是不了解。很多基層連治療多動(dòng)癥的藥都沒(méi)有，也沒(méi)有這方面的醫(yī)生?！贝抻廊A說(shuō)。

目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)發(fā)育行為兒科學(xué)組也在推動(dòng)多動(dòng)癥診療的規(guī)范化，措施包括在全國(guó)各地召開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)化門診培訓(xùn)班，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化門診示范中心等。

楊斌也經(jīng)常借講座、論壇的機(jī)會(huì)宣傳ADHD的標(biāo)準(zhǔn)診療流程，也會(huì)辦一些培訓(xùn)班，對(duì)象多為具備診斷ADHD資質(zhì)的醫(yī)生。

鄒小兵的診室里有個(gè)小抽屜，里面裝著一沓A4紙打印的材料，題為《認(rèn)識(shí)兒童多動(dòng)癥》。到了門診日，操著全國(guó)各地口音的家長(zhǎng)列舉孩子的諸多“頑癥”。傾聽(tīng)完語(yǔ)調(diào)憂郁的講述，鄒小兵會(huì)抽出一份材料遞給家長(zhǎng)，同時(shí)告誡，兒童多動(dòng)癥是客觀存在的，對(duì)于確診了多動(dòng)癥兒童，尤其是那些合并了嚴(yán)重功能損害的中度或重度多動(dòng)癥兒童，藥物治療是很有效的，但即使如此，兒童的行為治療和針對(duì)家庭的相關(guān)健康教育也必不可少，完全將療效寄托在藥物并不可取。

即便“安全“，鄒小兵依然反對(duì)健康人服用興奮劑，對(duì)于低年齡和輕度的多動(dòng)癥兒童，他也盡可能避免用藥，而是首先采用行為療法。他對(duì)家長(zhǎng)最常說(shuō)的一句話是：“尊重孩子的與眾不同，一定要把保護(hù)孩子的自信和自尊作為治療的宗旨”?！叭祟惖亩鄻有?，尤其是兒童的多樣性是需要保護(hù)的。在如今這樣一個(gè)大教育時(shí)代，有的孩子不能上課45分鐘時(shí)間內(nèi)都全神貫注。如果我們都要考慮用藥物去改變他，等于是在干預(yù)我們正常的人類行為?！?/p>

中國(guó)首個(gè)開(kāi)設(shè)多動(dòng)癥門診的醫(yī)生顏文偉也有過(guò)類似發(fā)言。年近70歲時(shí)，他在一篇文章中回顧診療多動(dòng)癥生涯時(shí)說(shuō)，“在多動(dòng)癥兒童與其余孩子之間，實(shí)際上沒(méi)有也不可能有明確的界線?！?/p>

領(lǐng)導(dǎo)世界藥物調(diào)查（GDS）關(guān)于全球藥物使用情況的倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授Adam Winstock向南方周末強(qiáng)調(diào)，重要的不是濫診或漏診，而是獲得正確的診斷，“我見(jiàn)過(guò)五十多歲的ADHD患者，在此前的人生中一直被誤診為抑郁癥。從一名醫(yī)生和學(xué)者的角度出發(fā)，我想說(shuō)，正確的治療可以改變?nèi)说囊簧！?/p>

（應(yīng)受訪對(duì)象要求，李廷為化名）

【版權(quán)聲明】本作品的著作權(quán)等知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸南方周末所有，深圳市騰訊計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有限公司享有本文的信息網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán)，任何第三方未經(jīng)授權(quán)，不得轉(zhuǎn)載。

★由于我國(guó)兒童精神科醫(yī)師短缺，大量ADHD患兒常首診于全科醫(yī)師、兒童保健醫(yī)師。但是后者往往缺乏培訓(xùn)，“很多基層連治療多動(dòng)癥的藥都沒(méi)有”。

?資料鏈接

多動(dòng)癥確診標(biāo)準(zhǔn)

目前，國(guó)際常用多動(dòng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)文件有美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-V）和世界衛(wèi)生組織（WHO）的國(guó)際疾病分類第十一版（ICD-11）。

南方周末發(fā)現(xiàn)，1992年出版的ICD-10的“研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)”要求，"過(guò)度活躍癥"患者須同時(shí)滿足注意缺陷與多動(dòng)這兩大癥狀方可確診。但在2018年更新的ICD-11中，多動(dòng)癥的英文名稱變?yōu)锳DHD，疾病描述也改為了“注意力缺陷或多動(dòng)、沖動(dòng)”，與DSM標(biāo)準(zhǔn)趨同。

國(guó)內(nèi)多動(dòng)癥診斷臨床診斷最常用的標(biāo)準(zhǔn)文件是《中國(guó)精神障礙疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）。但由于標(biāo)準(zhǔn)文件只有對(duì)疾病的定義，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)發(fā)育行為學(xué)組先后編寫了《中國(guó)注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南》（下稱《指南》）與《注意缺陷多動(dòng)障礙早期識(shí)別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識(shí)》（下稱《共識(shí)》）作為補(bǔ)充。

與CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)文件相比，《指南》與《共識(shí)》著眼于診斷和治療的操作細(xì)節(jié)，供醫(yī)生參考。CCMD-3中關(guān)于ADHD的主要內(nèi)容參考了DSM。

從DSM歷次修訂版本可看到，多動(dòng)癥核心癥狀已明確為注意力缺陷與多動(dòng)，患者亦從兒童擴(kuò)展至全年齡段。特別在第五版中，DSM放寬了17歲以上患者的確診標(biāo)準(zhǔn)。手冊(cè)各列出9條注意力不集中和多動(dòng)的表現(xiàn)，包括經(jīng)常無(wú)法對(duì)細(xì)節(jié)保持專注、經(jīng)常在與人對(duì)話時(shí)心不在焉、經(jīng)常在日?；顒?dòng)中出現(xiàn)健忘等。9條標(biāo)準(zhǔn)中，兒童確診需滿足6條，成人僅需滿足5條。

資料整理：南方周末特約撰稿丁海琪