談太鵬，孟祥蕾，鐘 重

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·黑龍江 哈爾濱 150036)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是臨床上常見的一種以中軸關(guān)節(jié)炎為主的慢性進(jìn)行性發(fā)展的自身免疫性疾病，發(fā)病部位主要是骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突以及脊柱旁的軟組織，還可能涉及外周關(guān)節(jié)。該病好發(fā)人群為 15～40 歲男性[1]，發(fā)病較為隱匿，病情不易控制，而且預(yù)后差，致殘率高，嚴(yán)重者可有不同程度的其他器官和系統(tǒng)的多重受累，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)外調(diào)查研究表明，強(qiáng)直性脊柱炎患者普遍存在以抑郁和焦慮為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重心理障礙[2]。目前臨床治療強(qiáng)直性脊柱炎伴抑郁主要是以非甾體類抗炎藥物配合抗抑郁藥物，但其效果普遍差強(qiáng)人意。黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院針灸七科住院部采用傳統(tǒng)中醫(yī)療法，循經(jīng)督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎伴抑郁，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 75例均來(lái)自2019年6月—2020年6月在黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院針灸七科住院部就診且自愿接受督灸治療的強(qiáng)直性脊柱炎伴抑郁患者，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為西藥組、普通督灸組、循經(jīng)督灸組，每組25例。3 組患者一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究完成臨床觀察74例，其中普通督灸組中1例因個(gè)人原因退出。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：1)下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；2)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ 級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ 級(jí)；3)胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；4)腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限。具備1)并分別附加2)～4)條中的任何1條可確診。抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)，SDS評(píng)分[4]大于53分診斷為抑郁。中醫(yī)辨證為腎陽(yáng)虧虛型[5-6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡16～60歲；3)意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙，能正常交流并完成抑郁量表的評(píng)定；4)自愿進(jìn)行臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書；5)能堅(jiān)持進(jìn)行循經(jīng)督刺治療并能定期檢查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)存在明顯肝腎功能損害；2)嚴(yán)重脊柱、關(guān)節(jié)畸形或并發(fā)股骨頭壞死；3)合并腫瘤、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。?)處于妊娠期、哺乳期的女性；5)其他原因?qū)е虏荒芘浜现委煟?)中醫(yī)辨證屬其他證型。

2 方法

2.1 治療方法 西藥組患者予雙氯芬酸鈉緩釋片(諾華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297)口服，每日2次，每次50 mg；柳氮磺吡啶腸溶片(上海福達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020840)口服，每日2次，每次1 g。常規(guī)督灸組患者在西藥組基礎(chǔ)上予常規(guī)督灸治療?；颊呷「┡P位，充分暴露施灸部位；鋪灸部位為由大椎穴至腰俞穴水平的督脈；使用碘酒消毒2次，將姜泥壓縮成厚度2～2.5 cm的姜泥模放在長(zhǎng)紗布上，將姜汁和督灸粉(附子20 g、干姜10 g、艾葉10 g、川芎20 g)調(diào)成糊狀，沿督脈進(jìn)行涂搽，將桑皮紙覆蓋于督灸粉之上，中央對(duì)準(zhǔn)督脈，姜泥模具放置于桑皮紙的中間，其上鋪置艾絨球，點(diǎn)燃艾絨，燃燼稱為1壯，如溫度過(guò)高，患者不能忍受，可將紗布抬起，待溫度稍降低再繼續(xù)進(jìn)行施灸；每次治療施灸3壯；每2周1次，共8次。循經(jīng)督灸組在西藥組基礎(chǔ)上予循經(jīng)督灸治療。首先患者端坐位，在百會(huì)穴，搓法取強(qiáng)烈針感；而后囑咐患者俯臥位，大椎穴向上斜刺，命門穴沿相同方向向上斜刺，取強(qiáng)烈針感，用白虎搖頭、青龍擺尾手法，同時(shí)沿督脈向上施以循攝手法，使針感向上傳導(dǎo)；當(dāng)針感上傳受阻時(shí)，在該處施以通經(jīng)接氣手法；患者取得針感后，采取與常規(guī)督灸相同的的灸療方法，每2周1次，每月2次，共8次。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)ASAS20、BASDAI50療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]判定強(qiáng)直性脊柱炎療效。治療后BASDAI、BASFI改善達(dá)到50%以上為顯效；BASDAI、BASFI改善在20%～50%為有效；BASFI改善低于20%為無(wú)效。療效改善率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。 2)根據(jù)SDS 積分判斷抑郁療效。 臨床控制：SDS 積分減少≥80%；明顯好轉(zhuǎn)：SDS積分減少≥50%；好轉(zhuǎn)：SDS積分減少≥25%；無(wú)效：SDS積分減少不足 25%。 SDS 積分減分率 =[(治療前積分 - 治療后積分)/治療前積分]×100%。

2.3 觀察指標(biāo) 1)脊柱痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分；2)強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)、活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的綜合功能狀況、總體評(píng)估指數(shù)(PGA)[7-8]評(píng)估患者的整體情況；3)SDS評(píng)分用量表評(píng)估患者的抑郁程度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，同組治療前后結(jié)果比較選擇配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料選擇卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 3 組患者強(qiáng)直性脊柱炎療效比較 見表2。

表2 3組患者強(qiáng)直性脊柱炎療效比較(例)

3.2 3 組患者抑郁療效比較 結(jié)果見表3。

表3 3 組患者抑郁療效比較(例)

3.3 3 組患者治療前后脊柱痛VAS評(píng)分及BASFI、BASDAI、PGA評(píng)分比較 見表4。

表4 3組患者治療前后VAS評(píng)分及BASFI、BASDAIPGA評(píng)分比較分)

3.4 3組患者治療前后SDS評(píng)分比較 見表5。

表5 3組患者治療前后SDS評(píng)分比較分)

4 討論

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)伴抑郁屬中醫(yī)“痹病”“龜背風(fēng)”以及“郁病”合病范疇。腎陽(yáng)虧虛，督脈氣機(jī)阻滯是其重要病機(jī)，腎陽(yáng)虧虛是本，督脈氣機(jī)阻滯是標(biāo)[9]。治療以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、溫通督脈為主。目前臨床許多學(xué)者采用補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)督脈方法取得良好效果[10]。AS的主要發(fā)病部位中軸關(guān)節(jié)與行于人體背部正中的督脈相吻合。督脈為陽(yáng)脈之海，采用督脈灸療治療該病，是根據(jù)《素問(wèn)·骨空論》所言“督脈生病治督脈，治在骨上”也就是強(qiáng)調(diào)通過(guò)督脈灸療，補(bǔ)充陽(yáng)氣。臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，督灸對(duì)該病具有止痛和調(diào)節(jié)免疫功能的作用，可通過(guò)提高自我修復(fù)能力達(dá)到治療疾病的目的[11]。人體正常的情志活動(dòng)與陽(yáng)氣關(guān)系十分密切，

《素問(wèn)·生氣通天論》“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”說(shuō)明陽(yáng)氣與精神活動(dòng)相關(guān)。“陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜”陽(yáng)氣是人體功能、精神活動(dòng)正常運(yùn)行的動(dòng)力，郁證患者大都表現(xiàn)為精神抑郁，神疲乏力，萎靡不振等陽(yáng)虛的狀態(tài)。《素問(wèn)·脈解篇》有載：“陰陽(yáng)相搏也，陽(yáng)盡而陰盛，故欲獨(dú)閉戶牖而居。”治療當(dāng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣足則神安。督灸配合針刺能調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)升降，升發(fā)清陽(yáng)而恢復(fù)情志正常。張志聰在《靈樞集注·本輸》卷一中曰:“任督二脈，并由于腎，主通先天之陰陽(yáng)”，且督脈在與任脈的并行中“上貫心”，與心發(fā)生直接的聯(lián)系。心為君主之官，神明出焉。表明督脈不僅關(guān)乎人之陰陽(yáng)，更能通過(guò)心腦五臟調(diào)御神志。督灸可以激發(fā)身體陽(yáng)氣，從而達(dá)到解郁安神的目的。循經(jīng)督灸組除灸療外，在督脈上選取百會(huì)、大椎、命門穴位即對(duì)應(yīng)人體天、人、地三部，百會(huì)屬督脈，位于頭部，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，故名百會(huì)；《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》曰：“陽(yáng)氣重上，有余于上，百會(huì)灸之”，故百會(huì)穴具有升陽(yáng)舉陷、益氣溫陽(yáng)作用。命門穴最早見于《針灸甲乙經(jīng)》，“命門”為人之生命的根本；命門位于第十四椎下間(指位于現(xiàn)第二腰椎棘突之下)，兩腎俞穴中間，因此兩腎之脈氣通過(guò)命門與督脈相通。大椎穴是督脈與六陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，有向上向外之性，能振奮一身之陽(yáng)氣，調(diào)動(dòng)全身氣血，有補(bǔ)虛培元的作用。青龍擺尾、蒼龜探穴等手法出自《金針賦》，此兩手法為通關(guān)過(guò)節(jié)針?lè)?，由于督脈循行特殊之處，一是關(guān)節(jié)眾多，二則途徑相對(duì)規(guī)則成直線狀態(tài)，加以循攝單式手法，能使經(jīng)氣流注貫通百會(huì)、大椎、命門三穴，進(jìn)而溝通上下，調(diào)和陰陽(yáng)經(jīng)氣氣血，相較于普通督灸治療，這是其獨(dú)到之處。

本研究表明，在治療3 個(gè)療程后，循經(jīng)督灸組患者總有效率和SDS評(píng)分、VAS評(píng)分改善明顯優(yōu)于西藥組和普通督灸組，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)督灸輔助西藥治療AS伴抑郁比單純服用西藥療效更優(yōu)，循經(jīng)督灸因行青龍擺尾、白虎搖頭及循攝單式手法在改善疼痛及提高患者日?；顒?dòng)功能優(yōu)于西藥組和普通督灸組。說(shuō)明循經(jīng)督灸能在減輕AS患者臨床癥狀的同時(shí)也能達(dá)到解郁安神的目的，提示該治療方案對(duì)改善AS患者生活質(zhì)量，提高治愈者信心方面具有重要意義。