趙惠民，趙光遠

(哈爾濱市骨傷科醫(yī)院手足二科·黑龍江 哈爾濱 150040)

手指遠節(jié)側方組織缺損伴深部組織外露是手外科急診常見損傷。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，患者對修復效果的要求也越來越接近于完美。臨床治療結果要滿足耐用性好，外觀美觀，感覺功能恢復佳，且供區(qū)損傷小的要求。指動脈背側穿支血管細小，皮瓣完成旋轉后易出現(xiàn)血供不足、靜脈危象、皮瓣遠端壞死，甚至創(chuàng)面愈合不良及骨質裸露需要再次手術治療等嚴重并發(fā)癥[1-2]。

補陽還五湯是清代醫(yī)家王清任所創(chuàng)氣虛血瘀理論的代表方劑，具有補氣活血通絡的功效，主治中風。有學者通過動物實驗和臨床觀察發(fā)現(xiàn)補陽還五湯可以增加皮瓣的血供，使斷蒂時間提前，可能與補陽還五湯的抗組織缺血與缺血再灌注損傷以及改善血流動力學作用有關[3-4]。筆者依據(jù)中醫(yī)異病同治的原則，針對皮瓣術后血運障礙關鍵問題，對常規(guī)指背動脈穿支皮瓣術后患者在常規(guī)抗炎、抗痙攣等基礎上給予中醫(yī)經(jīng)典方劑補陽還五湯，通過中醫(yī)定向透藥儀定向透藥方式給藥，觀察術后皮瓣血運、腫脹情況、皮瓣成活率及術后外觀及功能評分，旨在探討探討補陽還五湯聯(lián)合指動脈背側穿支皮瓣治療指端側方組織缺損的可行性。

1 臨床資料2018年1月—2020年11月哈爾濱市骨傷科醫(yī)院手足科收治的指端側方缺損患者30例，男24例，女6例；年齡20～55歲；損傷原因：刀傷3例，擠壓齒輪擠壓傷20例，電鋸傷7例；示指16例(橈側15例、尺側1例)，中指8例，環(huán)指3例，小指1例，中指合并環(huán)指2例；手指末節(jié)側方組織缺損面積為0.8 cm×1.3 cm～2.5 cm×2.0 cm；創(chuàng)面均伴有甲床缺損，缺損面積約占甲體1/4～1/2；骨質均外露。按照入院時間隨機分為指背動脈穿支皮瓣常規(guī)手術治療組(常規(guī)組)和補陽還五湯定向透藥聯(lián)合指動脈背側穿支皮瓣手術治療組(中藥聯(lián)合組)。兩組患者基線資料見表1。兩組患者在年齡、性別、受傷時間、缺損面積均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

2 方法

2.1 治療方法 手術方法：依據(jù)創(chuàng)面大小選擇臂叢麻醉或指神經(jīng)阻滯麻醉，采用上臂氣囊止血帶止血，無菌肥皂水表面清創(chuàng)，去除油污，常規(guī)消毒，拔除殘留指甲，修整創(chuàng)緣進一步清創(chuàng)，測量創(chuàng)面大小，依據(jù)創(chuàng)面大小設計皮瓣，皮瓣呈網(wǎng)球拍狀，以傷指遠指間關節(jié)近端0.5 cm左右為旋轉點，以皮瓣近端頂點指創(chuàng)面遠端頂點連線為旋轉軸，先于皮瓣近端切開，深至伸指肌腱腱周組織淺層，將指背部皮神經(jīng)包括在皮瓣內，皮瓣切至蒂部，留3～5 mm寬的筋膜條，皮瓣采取明道方式旋轉，切至旋轉點處，采用顯微器械進一步探查指固有動脈指背穿支血管，適當游離，旋轉點至創(chuàng)面部采取側正中切口，僅切至真皮層，向兩側游離3 mm左右；松止血帶，觀察皮瓣血運，見皮瓣近端點狀出血，確認皮瓣血運良好，將皮瓣旋轉180°覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，間斷縫合，皮瓣供區(qū)可選擇拉攏縫合或取腕掌側全厚皮片覆蓋創(chuàng)面。術后處理：兩組患者術后均常規(guī)給予抗生素預防感染，罌粟堿30 mg日2次肌注，血塞通注射液400 mg每日1 次靜滴，有效止痛；患肢抬高，烤燈照射保溫。中藥聯(lián)合組同時給予補陽還五湯原方煎湯定向透藥治療；采用山東東貝醫(yī)藥科技公司的中醫(yī)定向透藥治療儀(NPD-4AS型)定向透藥治療。補陽還五湯組方為黃芪30 g、赤芍15 g、川芎15 g、當歸15 g、地龍15 g、桃仁15 g、紅花15 g，由哈爾濱市骨傷科醫(yī)院制劑室代煎，取藥汁50 mL，將藥物浸透紗布塊，將電極片貼敷于前臂背側或掌側，接通電源，以無顯著疼痛為度選擇治療強度，治療30 min，每日1 次，14 d為1 個療程。

2.2 療效標準 參照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能試用標準評定[5]。

2.3 觀察指標 術后第3天、第14 天觀察皮瓣血運并記錄皮瓣的成活率；術后3 個月觀察皮瓣的感覺恢復情況并記錄評分。

2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用Ridit分析；P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

術后兩組患者創(chuàng)面完全愈合，其中常規(guī)手術治療組有4例，聯(lián)合中藥組有2例患者皮瓣遠端于術后第3 天發(fā)生張力性水泡，皮瓣部分壞死，經(jīng)拆除部分縫合線，創(chuàng)面換藥延期愈合，無骨質外露，無感染發(fā)生。所有患者均獲3個月的門診或電話微信隨訪。術后皮瓣飽滿，外觀美觀，無嵌甲發(fā)生，無顯著瘢痕；指間關節(jié)主動及被動活動度無顯著丟失。聯(lián)合中藥治療組皮瓣成活率優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后3 d皮瓣成活率比較[例(%)]

常規(guī)治療組兩點間感覺恢復至S2～3+級，聯(lián)合中藥治療組兩點間感覺恢復至S3+～4級綜合比較，聯(lián)合中藥治療組術后指體感覺恢復優(yōu)于常規(guī)治療組。見表3。

表3 兩組患者術后3個月皮瓣感覺恢復情況比較[例(%)]

4 討論

手指末節(jié)損傷常伴有甲床缺損，骨質外露，由于手指末節(jié)周圍皮膚及皮下軟組織少、移動性差，損傷后常導致裸露的骨質無法直接縫合或通過游離植皮覆蓋，或者因為美容的需求，絕大多數(shù)需要行皮瓣轉位來覆蓋創(chuàng)面[1-2]，重建一個美觀、耐磨、感覺恢復良好的手指。末節(jié)側方組織缺損，治療方法較多，常見的有骨質短縮殘端修整，交魚際皮瓣，交指皮瓣、逆行指動脈皮瓣、指動脈背側穿支皮瓣，以及游離皮瓣治療[6-7]；其中骨質短縮殘端修整手術簡單、恢復快，但因喪失末節(jié)指體，嚴重影響患者的心理健康，已不是首選的方法。交魚際皮瓣、交指皮瓣因皮瓣臃腫、伴有色素的沉著，固定的時間長，且需要二次手術修整，對皮瓣供區(qū)影響較大。逆行指動脈皮瓣會損傷一側指動脈，對手術的血供有一定影響，且術后手術指皮溫較健側低，副損傷較大。游離皮瓣療效滿意，但手術操作技術復雜，存在較高的失敗風險，對于急診手術醫(yī)師難度較大，患者的接受程度也受到一定的限制。

手指遠節(jié)指骨中段以遠的動脈網(wǎng)很細小，難以進行顯微縫合。指固有動脈于遠指間關節(jié)處形成動脈網(wǎng)，與鄰近指動脈背側支形成吻合[8]。張文龍[9]等通過顯微觀察發(fā)現(xiàn)指固有動脈遠端背側支位于近節(jié)指骨頸部，直徑約(0.19±0.007)mm。指端損傷類型可以是橫行傷或斜行，其中斜行又分為前后或側方斜行。指端的損傷依據(jù)創(chuàng)面缺損的大小、傾斜類型選擇恰當?shù)闹委煼椒ā１窘M患者均是側方傾斜型，是指動脈背側穿支皮瓣的典型適應癥，皮瓣供區(qū)損傷小，可以直接拉攏縫合或全厚皮片游離植皮，穿支血管恒定，無需顯微吻合，臨床操作簡單。皮瓣位于創(chuàng)面背側，組織來源相同，修復后皮瓣質地，顏色更接近受區(qū)，且無嵌甲的發(fā)生。該皮瓣不足之處在于穿支血管細小，術中容易損傷，亦或因為皮瓣蒂部旋轉受壓，出現(xiàn)皮瓣遠端的血供不足[6,8]。補陽還五湯是祖國醫(yī)學治療腦血管病的名方，臨床主要應用于氣血失和、經(jīng)絡瘀阻導致的中風等病癥。皮瓣術后血供不足的病機為氣血不足，營血虛弱，氣血瘀滯，筋脈失養(yǎng)[10]。根據(jù)中醫(yī)學異病同治原則，將補陽還五湯應用于皮瓣術后，定向透藥儀定向透藥。觀察結果可見兩組患者術后皮瓣完全成活率分別為11例(73.3%)，13例(86.7%)；無皮瓣全部壞死，無骨質外露，皮瓣無臃腫，外形滿意。說明指動脈背側穿支皮瓣具有良好的臨床效果，該手術方法安全有效。常規(guī)治療組和聯(lián)合中藥治療組術后皮瓣部分皮瓣壞死發(fā)生分別為4例和2例，聯(lián)合中藥治療組皮瓣部分壞死發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)。本組實驗進一步證實補陽還五湯組方定向透藥治療可使藥物有效成分直達病所，促進局部血運改善，減輕皮瓣腫脹，加速創(chuàng)面愈合。中藥聯(lián)合手術組患者術后感覺恢復等級評分感覺評分S3+級6例，S4級2例，均優(yōu)于常規(guī)組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。證明補陽還五湯在皮瓣術后改善微循環(huán)，促進神經(jīng)纖維的愈合，促進感覺恢復等方面作用顯著。

綜上所述，手指指動脈背側穿支皮瓣覆蓋手指指端側方組織缺損是一種手術簡單，血運可靠、外形滿意的治療方式。術后聯(lián)合補陽還五湯定向透藥，具有皮瓣血運恢復快，感覺恢復等級高，給藥途徑方便等優(yōu)點，適于臨床推廣應用。不足之處是樣本量較少，尚需進一步大樣本對照研究。