尚艷杰，喻燕鳴，田絜天

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·黑龍江 哈爾濱 150000)

臂叢神經(jīng)是由頸C5～C8與T1神經(jīng)根組成，支配上肢的感覺及運(yùn)動功能。臂叢神經(jīng)損傷是臨床周圍神經(jīng)損傷常見的類型，也是最嚴(yán)重的周圍神經(jīng)損傷之一。近年來，隨著社會的進(jìn)步，各種工具的快速發(fā)展，工具絞傷、交通事故等的發(fā)生導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷患者越來越多[1]。臂叢神經(jīng)神經(jīng)損傷后，生長緩慢，恢復(fù)困難，完全治愈難度很大，對患者上肢功能的運(yùn)用造成相當(dāng)大的影響。通過臨床觀察，患者經(jīng)過手術(shù)，易出現(xiàn)瘢痕攣縮，血液循環(huán)差，肌肉粘連萎縮壞死，神經(jīng)生長緩慢等情況[2]。近年來臨床往往只重視手術(shù)治療，對術(shù)后的康復(fù)治療重視不足[2-3]。本院針灸科采用電針結(jié)合康復(fù)治療臂叢神經(jīng)損傷患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能顯著提高療效，減少并發(fā)癥，降低致殘率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年9月—2020年5月在本院治療的患者50例，符合臂叢神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)通過神經(jīng)肌電圖確診[2]。按照隨機(jī)化原則將患者分為對照組和觀察組，每組患者25例。兩組患者年齡、性別、病程等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組臂叢神經(jīng)損傷患者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合臂叢神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)能接受針灸及現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療；3)受試者接受本治療方案并簽署知情同意書,得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)精神障礙者；2)語言障礙者；3)聽力障礙者；4)有其他急性病證及艾滋、梅毒、肝炎等傳染性疾病者；5)有皮膚大面積潰爛者。

1.4 脫落、剔除、中止標(biāo)準(zhǔn) 1)在研究期間因其他疾病需要立即治療而不能繼續(xù)當(dāng)前試驗(yàn)的患者；2)不認(rèn)真配合研究的患者；3)治療期間記錄數(shù)據(jù)及結(jié)果不完全者。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者皆接受康復(fù)治療。(1)選用低頻脈沖電刺激儀(TENS21，日本)，依據(jù)脊髓型處方，將兩個(gè)正極放置在C5T1處，負(fù)極的放置依據(jù)手術(shù)方式和五大神經(jīng)支配的肌肉位置放置，根據(jù)患者的可承受情況調(diào)節(jié)強(qiáng)度，每次40 min，日2次[4]。(2)由于臂叢神經(jīng)損傷患者采用的手術(shù)方式不同，進(jìn)行運(yùn)動功能訓(xùn)練時(shí)也應(yīng)根據(jù)情況合理采用訓(xùn)練方法。原則為患者在醫(yī)師指導(dǎo)下，做供區(qū)神經(jīng)輔助訓(xùn)練的同時(shí)想象并被動完成受區(qū)神經(jīng)的目標(biāo)動作，到患者可主動完成目標(biāo)動作為止[5]。在治療過程中應(yīng)堅(jiān)持做各種被動臂叢神經(jīng)損傷功能操。每次30 min，日1次。治療期間兩組患者皆服用甲鈷胺、維生素B6、維生素B1。

觀察組上述治療基礎(chǔ)上予以電針治療，采用鑫牌G6805-Ⅱ型電針儀(青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司)及安迪牌針灸針(0.25 mm×40 mm)，選取穴位頸百勞、頸5～胸1夾脊、大杼、新極泉、肩髃、臂臑、手五里、手三里、曲池、合谷,手指不靈活加八邪,手腕下垂加溫溜、上廉，手外旋加少海、內(nèi)關(guān)。患側(cè)新極泉直刺25～40 mm，施加提插瀉法，不留針，其他穴位均選患側(cè)，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針，肩髃-手五里、手三里-合谷加用電針40 min，選擇密波，每日2次。頭穴選擇對側(cè)頂旁2線、頂顳后斜線、百會、正營、曲鬂、率谷、懸厘，采取彈針?biāo)俅谭ㄟM(jìn)針。頂顳后斜線從百會向曲鬂方向透刺，頂旁2線從正營向后透刺，達(dá)到一定深度后以運(yùn)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”即200 r/min頻率行捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)時(shí)間3～5 min，頭針每日留置時(shí)間8 h。1個(gè)月為1個(gè)療程，兩組患者治療時(shí)間均為4個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 臂叢功能評定 參照中華醫(yī)學(xué)會手外科指定的上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)對治療后的臂叢功能進(jìn)行評定，通過肩、肘、腕、手、肌力、關(guān)節(jié)活動、感覺功能評定臂叢整體功能，功能高低與數(shù)值大小呈正比[6]。

2.2.2 疼痛程度評分 視覺模擬評定法(visualanaloguescale，VAS)評估疼痛情況，VAS分值越高，代表疼痛程度越重。

2.2.3 安全性評價(jià) 記錄意外和不良事件以及其處理方式，包括暈針、滯針、組織損傷等，監(jiān)測并記錄患者心電、血壓、肝功、腎功等。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后臂叢功能評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后臂叢功能評分比較分)

3.2 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較分)

3.3 兩組患者治療安全性評價(jià) 在治療過程中個(gè)別患者因初次接受針灸及康復(fù)治療，有精神緊張情況，在治療醫(yī)生的及時(shí)疏導(dǎo)下，積極配合治療，有效預(yù)防了斷針、暈針、滯針等不良情況的發(fā)生。個(gè)別患者出現(xiàn)皮下出血，經(jīng)按壓等有效處理，未出現(xiàn)其他影響治療的情況。兩組患者心電、血壓、肝功、腎功均未出現(xiàn)異常。

4 討論

臂叢神經(jīng)損傷機(jī)制及解剖結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性，臨床治療難度較大，對患者生活、心理造成極大的困擾。康復(fù)治療過程中采用低頻脈沖電療儀進(jìn)行治療，選用脊髓型處方，向脊髓不斷發(fā)生沖動，通過腦脊髓與大腦皮質(zhì)對腦功能作用，重新塑造損傷的神經(jīng)功能，興奮神經(jīng)肌肉組織，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)及再生長。電刺激可促進(jìn)肌肉組織血流暢通，增大血流量，對改善患肢微循環(huán)，減輕水腫有一定作用，且鎮(zhèn)痛效果較好[7]。

本研究中運(yùn)動功能訓(xùn)練結(jié)合每個(gè)患者損傷后遺留功能障礙及術(shù)式不同情況，設(shè)計(jì)有利于恢復(fù)的方案。患肢訓(xùn)練在醫(yī)師的指導(dǎo)幫助下有針對性的對上肢神經(jīng)所支配的各個(gè)部分肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，充分注意關(guān)節(jié)活動，利用主動、被動、助力，依據(jù)活動受限方向和幅度，慢慢擴(kuò)大活動范圍，能有效的改善萎縮的肌肉，提高肌力。聯(lián)合臆想訓(xùn)練，通過腦對手功能的支配訓(xùn)練，改善受損神經(jīng)功能，有效提高了患者信心[8]。

臂叢神經(jīng)損傷在中醫(yī)學(xué)中類同經(jīng)脈損傷，屬于“痿證”范疇。痿證指經(jīng)脈遲緩，痿軟無力，日久不能隨意運(yùn)動。其發(fā)生多由于外力暴力拉扯造成，極易損傷脊髓，與腎經(jīng)和督脈密切相關(guān)。損傷在早期出現(xiàn)疼痛、麻木以及活動嚴(yán)重障礙，與中醫(yī)的“痹病”氣滯血瘀型相似；中期以疼痛減輕，麻木伴隨輕度肌肉萎縮，屬于氣血虧虛；后期則主要因?yàn)楦文I不足，津血化源無力，精血虧虛無法濡養(yǎng)肢體經(jīng)脈，以癱瘓和重度肌肉萎縮為主要表現(xiàn)[9]?！端貑枴ゐ粽摗吩弧爸勿舄?dú)取陽明”。針刺取穴以手陽明經(jīng)為主，陽明經(jīng)氣多血多，取其可補(bǔ)氣生血，濡養(yǎng)筋脈。脾主肌肉，肝主筋，腎主骨藏精，脾腎虧虛則氣血化生乏源，肝血不足，無力濡養(yǎng)筋脈則肢體痿軟不用。治療上宜補(bǔ)腎健脾養(yǎng)肝。善補(bǔ)陽者，陰中求陽。對于手陽明經(jīng)脈弛緩，根據(jù)臨床治療相關(guān)疾病經(jīng)驗(yàn)證明“新極泉(肩臂自然下垂，腋橫紋下0.3寸臂側(cè)處)”穴治療上肢痿證療效確切。新極泉行提插瀉法，由陰引陽，疏經(jīng)導(dǎo)氣，氣達(dá)病所。氣為血之帥，促使氣運(yùn)行引動血液，滋養(yǎng)萎縮的肌肉。臂臑、手三里、肩髃、手五里主治上肢不遂，曲池、合谷通手陽明經(jīng)氣?；贾秩柦?jīng)排刺[10]，通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，另一方面在相應(yīng)穴位施加補(bǔ)法，補(bǔ)陽經(jīng)調(diào)氣血，補(bǔ)養(yǎng)處于弛緩萎縮狀態(tài)的經(jīng)筋。大杼為骨之會，“益精填髓”有助于肢體的恢復(fù)。臂叢神經(jīng)由C5～T1的神經(jīng)根組成，故選取C5～T1的夾脊及頸百勞，直接刺激受損局部，疏通經(jīng)氣[9]?！稑?biāo)幽賦》云“拘攣閉塞，譴八邪而去亦”，《經(jīng)效奇方》中八邪從橈側(cè)到尺側(cè)依次稱大都、上都、中都、下都，認(rèn)為其可疏通經(jīng)絡(luò)，通暢氣血。根據(jù)解剖學(xué)觀察，八邪下主要有橈神經(jīng)、尺神經(jīng)的分支，因此針刺八邪可改善手指不靈活癥狀。內(nèi)關(guān)穴位于橈側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱之間，正中神經(jīng)在其下，少海穴外前方有正中神經(jīng)及旋前圓肌，針刺時(shí)添加此兩穴可有效改善正中神經(jīng)損傷所致的手外旋。對待橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的垂腕癥，按照橈神經(jīng)的分布，可選取手陽明大腸經(jīng)的穴位，添加上廉、溫溜等穴位。頭穴頂旁2線及頂顳后斜線主治上肢及肩臂感覺異常及功能障礙。百會為諸陽之會，針刺百會對改善機(jī)體微循環(huán)效果較佳。根據(jù)上肢及肩臂在大腦皮質(zhì)功能對應(yīng)區(qū)域功分布，配穴率谷及懸厘以提高療效。針刺頭穴后應(yīng)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”使刺激量積累到到可穿透顱骨的強(qiáng)度而作用于大腦皮質(zhì)相應(yīng)的部位[11]。

電針將毫針針刺與脈沖電相結(jié)合作用于人體腧穴，持久刺激腧穴，加速得氣，加大刺激量以增強(qiáng)療效。電針的治發(fā)揮療效是由電流量及頻率、節(jié)律來確定。在一定的電壓下，電流量大小與波形、節(jié)律、頻率有關(guān)[12]。疏波的電流量小于密波。對于神經(jīng)纖維的再生長和功能恢復(fù)，應(yīng)選用電流量大，產(chǎn)生的電場強(qiáng)的波形來治療。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，治療周圍神經(jīng)損傷疾病，密波能產(chǎn)生更好的效果。一是密波能降低神經(jīng)應(yīng)激功能，對感覺神經(jīng)起到抑制，可用于止痛、針麻、抑制肌肉痙攣等；二是電流通過時(shí)會產(chǎn)生電場，密波產(chǎn)生的電場更大，會使神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生極化效應(yīng)，神經(jīng)纖維產(chǎn)生主動活動，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)各種物質(zhì)活性增強(qiáng)，軸突的運(yùn)輸作用擴(kuò)大，加速機(jī)體代謝，促進(jìn)神經(jīng)組織及脊髓再生，從而加速損傷的臂叢神經(jīng)恢復(fù)[12]。

本組研究顯示，通過電針結(jié)合康復(fù)治療，患肢疼痛及功能得到了顯著改善。該方法有效防止了肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)再生，有助于臂叢神經(jīng)損傷患者上肢功能的重建，提高患者生活質(zhì)量，有一定的臨床價(jià)值。