葉 濤，王思樂，林 華，李玉蓮，李永忠，喻 璐，胡華明，吳 煌，閔 華

(湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，三峽大學第二人民醫(yī)院骨外一科·湖北 宜昌 443000)

膝骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的老年退變性疾病，具有起病隱匿,進展緩慢特點，主要與滑膜、軟骨變性，關節(jié)下骨及半月板等結(jié)構(gòu)破壞有關，后期新骨甚至游離體形成，導致疼痛、畸形、關節(jié)彈響及行走障礙[1]。KOA在60歲以上的發(fā)病率約為20%[2]。原發(fā)性患者病因不明確，繼發(fā)性者可能與先天性關節(jié)畸形、既往創(chuàng)傷、其他內(nèi)科疾病等相關[3]。疼痛是促使患者就醫(yī)的主要因素[4]，尤其對于KOA患者來說，疼痛發(fā)作時可以顯著降低其生活質(zhì)量和影響患者情緒[5]。筆者臨床應用發(fā)現(xiàn)中藥外洗方合康復鍛煉可以顯著改善KOA患者的疼痛及膝關節(jié)功能狀況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2019年1月—2020年5月在宜昌市第二人民醫(yī)院診斷為膝骨性關節(jié)炎并符合納入標準的226例患者納入研究，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各113例。對照組男性69例、女性44例；年齡45～81歲，平均(52.1±8.4)歲；按照Kellgren-Lawrence X線分級標準[6]： I 級22 例，II 級51例、III級31例、IV級9例；KOA雙側(cè)61例，單側(cè)62例。研究組男性70例，女性43例；年齡47～79歲，平均(54.1±8.8)歲；I級19例，II級55例、III級29例、IV級10例；KOA雙側(cè)64例，單側(cè)59例。兩組一般資料無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：1)符合《實用骨科學》[7]膝骨性關節(jié)炎的診斷標準；2)年齡≥45 歲；3)能夠完成治療及隨訪；4)簽署書面知情同意書；5)醫(yī)院倫理委員會審核同意。排除標準：1)既往外傷導致膝關節(jié)損傷；2)對外洗藥物過敏；3)罹患惡性腫瘤、感染及精神類疾??；4)治療及隨訪期間可能采用了止痛藥物等其他影響療效評價的藥物及治法。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：給予患者康復鍛煉，具體包括：(1)按摩膝關節(jié)：患者坐位，患側(cè)膝關節(jié)自然放松屈曲，同側(cè)手掌掌根部按在髕骨上，另一只手掌放于前手上，首先按順時針揉推髕骨3 min，之后逆時針揉推3 min，用力輕柔和緩，以能忍受為度；(2)坐位屈伸踝、膝關節(jié)，患側(cè)膝關節(jié)伸直、主動用力對抗性屈伸踝關節(jié)3 min，之后主動用力對抗性屈伸膝關節(jié)3 min，以微微出汗為度，若患者疼痛明顯則減少運動速度和運動力度；(3)直腿抬高，患者仰臥位，患側(cè)腳尖繃緊，下肢盡量伸直抬高，到達一定角度后，堅持3s，然后放平下肢放松，間歇1 s后重復上訴動作；(4)點穴法，用拇指、食指指腹在膝眼穴及附近痛點上進行點按揉壓，力量由輕到重，速度由慢到快，以酸、麻、脹為度。每天1次，持續(xù)7 d。

研究組在此基礎上給予中藥外洗方:川芎15 g、乳香10 g、當歸10 g、紅花10 g、沒藥15 g、羌活15 g、 防風10 g、 伸筋草15 g、牛膝10 g、熟地黃15 g、杜仲15 g、黃柏15 g、甘草15 g， 加水1 500 mL， 煎至 800 mL后加食醋 500 mL煎15 min, 冷卻至45～50 ℃時,毛巾充分浸水后淋浴患膝3 min，擰干后熱敷2 min，重復5次，每次25 min,期間可加少量熱水保溫，早晚各兩次。日1 劑，每天外洗1次，持續(xù)7 d。

2.2 療效標準 參照“中藥新藥治療骨性關節(jié)炎的臨床研究指導原則”[8]判定，分為臨床控制、顯效、有效、無效。

2.3 觀察指標 1)疼痛VAS評分(0～10 分)；2)膝關節(jié)功能評分(WOMAC)[9]：主要包括關節(jié)疼痛、僵硬和功能活動3 個方面；共包括24個問題，每個問題設(0～4) 5個等級的分值；WOMAC 評分越高，患者癥狀越明顯。

3 結(jié)果

對照組治療期間2例外傷摔倒，1例未完成隨訪，得110例；研究組2例未完成隨訪，得111例。

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后膝關節(jié)疼痛VAS評分、功能WOMAC評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、WOMAC評分比較分)

4 討論

疼痛是膝骨性關節(jié)炎最突出的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學主要從抑制炎癥反應、改善膝關節(jié)功能治療KOA,具體包括非甾體類抗炎藥抑制炎癥反應，糖皮質(zhì)激素減輕水腫緩解疼痛、氨基葡萄糖營養(yǎng)軟骨等口服藥物治療，關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，推拿、牽引、康復鍛煉以及關節(jié)鏡微創(chuàng)手術和膝關節(jié)置換手術等方法[10]。制動是避免KOA膝關節(jié)疼痛的有效方式；但是Ham WH等[11]則認為制動會引起炎癥物質(zhì)局部積累而加重疼痛。康復鍛煉時肌肉收縮增加，通過“肌肉泵”的作用加快血液循環(huán)[12]。此外康復鍛煉，尤其是對抗性、張力性康復鍛煉可以增加關節(jié)腔壓力，通過外力重塑關節(jié)軟骨面，降低軟骨面氧化應激物質(zhì)及炎癥介質(zhì)的積累，而后者是促進軟骨病變、骨化的重要誘因[13]。通過膝關節(jié)對抗性屈伸，可以將膝關節(jié)“粗糙”的軟骨面重塑，祛除表面的纖維組織、鈣化物質(zhì)甚至增生的骨贅，達到改善膝關節(jié)功能的目的[14]。

膝骨性關節(jié)炎(KOA)中醫(yī)稱之為“骨痹”“膝痹、“痹證”。本病的病機為患者年老體弱,肝腎虧虛、 長期勞損及外感風寒濕邪所致。中醫(yī)學認為“久病成瘀”，KOA一般病情遷延難愈，血瘀是其常見病理產(chǎn)物，瘀血阻滯，又可加重疼痛，即所謂“不通則痛”。中藥外洗是治療疼痛的有效方法，具有“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡”的特點，通過熱效應以促進局部血液循環(huán)，加速局部炎癥及代謝產(chǎn)物的吸收或促使代謝產(chǎn)物迅速排出體外[15]。

本文應用外洗方藥用川芎活血祛瘀、行氣止痛，當歸活血祛瘀、潤腸通便，有研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪和當歸多糖可以分別從減少軟骨細胞凋亡和炎癥反應及抑制軟骨細胞炎癥因子等方面抑制骨關節(jié)炎損傷和促進軟骨面修復[16-17]；羌活、防風祛風散寒、勝濕止痛；乳香、沒藥、紅花活血祛瘀、通絡止痛；杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨；熟地黃滋陰補血以防活血行氣藥耗血動血及羌活、防風等過度辛燥；伸筋草祛風除濕、舒筋活絡；黃柏清熱燥濕，祛寒濕之邪及血瘀等郁結(jié)化熱；甘草調(diào)和諸藥。外洗方綜合應用祛風、除濕、散寒、活血行氣、補肝腎、強筋骨、疏經(jīng)通絡等中藥，達到多層次、多靶點、多途徑治療KOA，緩解疼痛、改善下肢膝關節(jié)功能的目的。結(jié)果證明康復鍛煉合中藥外洗方可以顯著改善KOA疼痛及膝關節(jié)功能狀況，臨床療效顯著。