姚 芳，方水林

(浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院·浙江 嘉興 314000)

甲狀腺功能亢進癥是一種由多種原因引起，使機體甲狀腺激素分泌過多，出現(xiàn)心血管、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等興奮性升高以及代謝增快為主要表現(xiàn)的全身性內(nèi)分泌疾病[1]。目前西藥治療方案較為統(tǒng)一，多采用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶抗甲狀腺治療，但用藥后易出現(xiàn)肝損傷、粒細胞減少、皮疹等并發(fā)癥，以甲亢伴肝損傷最為常見。國外對甲亢患者尸檢研究發(fā)現(xiàn)，其中高達90%的患者伴有肝損傷，20%患者伴有黃疸[2]。臨床上甲亢伴肝損傷的治療較為棘手，保肝治療效果不佳，多選用I-131治療，但常易導致永久性甲減，需終身用藥補充治療，對患者身心造成嚴重影響[3]。許多研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療甲亢伴肝損傷療效顯著[4-5]。全國第四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承指導老師、浙江省名中醫(yī)方水林教授認為熱毒蘊結(jié)于肝，化火傷陰是甲亢合并肝損傷的主要病因，提出以清肝散治療，取得顯著臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月—2018年12月在嘉興市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科接受診療的甲亢伴肝損傷患者共56例。按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各28例。其中對照組中男性7例，女性21例，平均年齡(39.13±7.32)歲，平均病程(17.26±6.21)月；治療組中男性9例，女性19例，平均年齡(37.52±6.32)歲，平均病程(19.26±5.78)月。兩組患者性別、病程、年齡比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與辨證標準 甲狀腺功能亢進癥伴肝損傷診斷參照《內(nèi)科學》[6]《實用內(nèi)科學》[7]相關(guān)內(nèi)容。甲狀腺腫分級參照第8版《內(nèi)科學》[6]中相關(guān)內(nèi)容。肝火旺盛證辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷且中醫(yī)辯證屬肝火旺盛證；②年齡18～60歲；③ALT或AST不超過正常值上限3倍；④患者自愿參加并且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①有甲亢危象或甲亢危象傾向者；②合并心腦血管、肝腎以及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；③對清肝散中成份過敏者；④巨大甲狀腺壓迫鄰近器官者；⑤精神疾病或依從性差者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組予西醫(yī)常規(guī)治療：①甲巰咪唑片(德國默克公司，國藥準字H20120405)，每次15 mg，口服，每日1次；根據(jù)患者病情調(diào)整藥量；②甘草酸二胺腸溶膠囊(江蘇正大天晴藥業(yè)，國藥準字H20040628)，每次150 mg，口服，每日3次。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合清肝散治療。基本組成：柴胡12 g、夏枯草20 g、五味子10 g、玄參12 g、茵陳30 g、梔子12 g、生地黃10 g、白芍12 g、青蒿10 g、蒲公英30 g、黃芩10 g、延胡索10 g、香附6 g、甘草6 g。由本院中藥房煎制，每劑煎為200 mL，早晚分服，1個療程為4周，共觀察3個療程。

2.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中相關(guān)證候療效標準。

2.3 觀察指標

2.3.1 肝火旺盛證候評分 主癥：甲狀腺腫大、心悸、煩躁、頭暈、胸脅脹痛，按無、輕、中、重、度以0、2、4、6積分；次癥：口干口苦、惡熱多汗、少寐多夢、消瘦、大便頻數(shù)、震顫、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦數(shù)，按無、輕、中、重度以0、1、2、3 積分。分數(shù)越高，癥狀越重。

2.3.2 甲狀腺功能測定 采用雅培免疫透射比濁法檢測FT3、FT4、TSH變化情況。

2.3.3 肝功能指標檢測 采用羅氏電化學發(fā)光免疫分析ALT、AST、TBIL、ALP變化情況。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)治療，治療組總有效率為92.9%，明顯優(yōu)于對照組總有效率75.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較

3.3 兩組患者治療前后肝功能比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能比較

3.4 兩組患者不良反應觀察 治療過程中，治療組出現(xiàn)1例患者腹脹，1例患者大便次數(shù)增多、解稀便情況，均未特殊處理，隨后自行緩解；對照組無明顯不良反應。

4 討論

甲亢伴肝損傷患者多不伴嚴重不適表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)納差、腹瀉、乏力、肝區(qū)隱痛等消化系統(tǒng)癥狀，體格檢查多無明顯異?；騼H有輕度肝區(qū)叩痛或壓痛。少量嚴重肝損患者，可出現(xiàn)黃疸，可見尿黃、鞏膜黃染及皮膚黃染等表現(xiàn)。甲亢伴肝損傷原因多元化[9]，多認為受甲狀腺激素毒理作用影響肝酶活力，同時甲亢高代謝狀態(tài)使肝臟相對缺氧缺血，導致肝細胞損害[10]。實驗室檢查多可見轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、堿性磷酸酶顯著增高，與肝細胞損害相一致。

甲亢伴肝損傷在中醫(yī)古籍中未有明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“癭病”范疇[11]。方水林教授認為，本病病位在頸，與肝臟關(guān)系密切。患者憂思過度，肝氣失于疏泄使氣機郁滯，氣滯則津液運化受阻，聚集成痰，氣滯則血液運行不暢，脈澀血瘀，日久則化熱化火而傷陰。治療當以清熱養(yǎng)陰、疏肝理氣為法，擬清肝散，方中柴胡疏肝解郁，引藥上行，擅疏郁結(jié)之火邪；夏枯草辛以散結(jié)，苦以瀉熱，長于散痰火郁結(jié)；五味子性味酸溫，既可溫養(yǎng)肝氣，又可滋養(yǎng)肝陰；三者合而為君。玄參滋陰清熱，生地養(yǎng)陰生津，二藥合用取“壯水制火”之意；梔子、白芍、茵陳蒿疏肝柔肝，養(yǎng)血除煩；共為臣藥。佐以蒲公英、黃芩、青蒿清熱解毒，軟堅散結(jié)；香附、延胡索加強行氣活血、散結(jié)開郁之效；使藥甘草調(diào)和諸藥。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為92.9%，明顯高于對照組總有效率75.0%(P<0.05)。提示清肝散可有效改善患者臨床癥狀。治療后，治療組患者血清FT3、FT4降低及TSH升高均較對照組更明顯(P<0.05)，提示治療組改善甲狀腺功能亢進的作用優(yōu)于對照組。治療組患者肝功能指標ALT、AST、TBIL、ALP下降均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示治療組改善肝損傷的作用優(yōu)于對照組。

綜上所述，消肝散治療甲亢伴肝損傷肝火旺盛證療效顯著，可有效緩解甲亢，改善肝功能，促進患者病情康復，值得進一步研究及臨床推廣。