王鳳英，喬若飛，尤莉莉，宋青鳳

(河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院·河南 洛陽 471002)

創(chuàng)傷性頸髓損傷(traumatic cervical spinal cord injury，TCSCI) 是創(chuàng)傷外科較為常見的嚴(yán)重?fù)p傷，并發(fā)癥多且預(yù)后較差，具有較高的病死率[1]。腸道功能障礙是其常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)主要為腑氣不通、腹脹、納差等[2]，如不及時(shí)有效治療，可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、菌群失調(diào)、傷口愈合不良，甚至多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，不但增加患者的痛苦，也影響患者的康復(fù)。如何安全有效地防治頸髓損傷患者的腸功能障礙，是影響患者預(yù)后的重要且亟待解決的問題，也是促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。益氣活血方為本院主任中醫(yī)師李良業(yè)經(jīng)驗(yàn)方，臨床主要應(yīng)用于骨創(chuàng)傷后氣虛血瘀證患者，本研究旨在探討中藥益氣活血方對創(chuàng)傷性頸髓損傷患者腸功能保護(hù)作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年3 月—2019 年12 月河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科收治的創(chuàng)傷性頸髓損傷患者86 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組43 例。治療組男性34 例，女性9 例；年齡25～64歲，平均(36.33±6.54)歲；損傷部位為頸3/4者11 例，頸4/5者18 例，頸5/6者9 例，頸6/7者5 例；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)為(15.32±3.54)分；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分 (ISS評分)為(16.03±4.20)分。對照組男性31 例，女性12 例；年齡22～65 歲，平均(35.16±5.67)歲；損傷部位為頸3/4者10 例，頸4/5者17 例，頸5/6者11 例，頸6/7者5 例；APACHEⅡ評分為(14.39±4.01)分；ISS 評分為(15.40±5.29)分。兩組患者性別、年齡及損傷部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸部脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)制訂的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合頸部脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，脊髓損傷Frankel分級為A～C級；2)影像學(xué)檢查顯示均有相應(yīng)節(jié)段頸髓明顯受壓、MRI信號異常；3)依從性好，能按要求完成試驗(yàn)者；4)患者或家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)無其它部位合并傷；2)無嚴(yán)重腦、心、肺、肝、腎等器質(zhì)性疾病及血液病史；3)治療未超過1周出院者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組采用常規(guī)治療方法：對有手術(shù)指征者，早期給予復(fù)位固定、椎管減壓等手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)用激素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，出現(xiàn)腸功能障礙后給予瀉劑、灌腸、新斯的明、甲氧氯普胺等改善癥狀。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期加用益氣活血方湯劑口服。益氣活血方：黃芪30 g，肉桂6 g，桃仁9 g，紅花9 g，丹參30 g，三七粉5 g(沖服)，生大黃6 g(后下)，水蛭9 g，每日1劑，水煎取汁300 mL，分兩次服，由本院中藥房提供并煎制而成，兩組療程均為7 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評分及腸功能評分 采用膀胱測壓法測定腹內(nèi)壓。采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)進(jìn)行APACHEⅡ評分。腸功能評分參照1995年我國重修的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：①腹部脹氣、腸鳴音減弱為1分；②腹部高度脹氣、腸鳴音接近消失為2分；③麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血(具有1項(xiàng)即可確診)為3分。

2.2.2 血清二胺氧化酶(DAO)活性 采用分光光度法測定血漿DAO活性，試劑盒購于Sigma公司，參照試劑盒說明進(jìn)行檢測。

2.2.3 血漿D-乳酸、內(nèi)毒素(ET)含量檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測定血漿D-乳酸濃度，試劑盒購于Sigma公司；采用鱟試驗(yàn)定量比濁法檢測血漿中ET含量，試劑盒購于北京金山川科技發(fā)展公司。

2.2.4 藥物不良反應(yīng) 觀察患者有無如出血、皮疹、瘙癢等癥狀，治療前后檢查肝腎功能、凝血功能、血小板各1次以觀察藥物不良反應(yīng)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評分及腸功能評分比較 見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評分及腸功能評分比較

3.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DAO、D-乳酸濃度及ET水平比較 見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DAO、D-乳酸及ET水平比較

3.3 兩組患者藥物不良反應(yīng) 治療過程中，患者無出血、皮疹、瘙癢、胸悶等癥狀發(fā)生，治療后化驗(yàn)肝功能、腎功能、凝血功能均無明顯異常。

4 討論

創(chuàng)傷性頸髓損傷是一種致命的創(chuàng)傷，除導(dǎo)致四肢癱瘓以外，常繼發(fā)一系列并發(fā)癥，如咳痰困難、肺不張、肺部感染、便秘、腸屏障功能減弱或者喪失、大便失禁、自主反射失調(diào)等[5]，其中腸功能障礙是臨床常見的并發(fā)癥之一，是頸髓損傷患者治療過程中面臨的主要問題[6-7]。頸髓損傷后腸道功能障礙，大量內(nèi)容物在腸道潴留，可造成腸道內(nèi)毒素移位，增加全身炎癥反應(yīng)綜合征以及多器官功能障礙的發(fā)生率[8]。改善恢復(fù)頸髓損傷患者的腸道功能至關(guān)重要[9]，可有效提高患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。目前西醫(yī)治療主要是給予接觸刺激性輕瀉劑、骶神經(jīng)電刺激、灌腸及新斯的明、甲氧氯普胺、氨吡啶等改善其癥狀，但此類藥物對早期預(yù)防及遠(yuǎn)期效果均不十分理想?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)學(xué)重要的防治思想，包含“已病早治，防其傳變”，此即強(qiáng)調(diào)疾病的早期治療。在疾病初期，一般病位較淺，病情較輕，對正氣的損害也不甚嚴(yán)重，故早期治療可達(dá)到易治的目的。同時(shí)中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)整體治療，在防治腸功能障礙方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。

根據(jù)頸髓損傷后腸道功能障礙的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)將其病因歸為督脈損傷，經(jīng)氣不利，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，致大腸氣血阻滯，傳導(dǎo)失司，糟粕排泄異常。此外，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，壅滯腸道，而形成便秘。其病位在督脈，與肝、腎、大腸功能失調(diào)密切相關(guān)。病理因素則與氣、血、濕、熱、虛相關(guān)，因而在治療上以益氣活血、祛瘀通督、通腑祛濁為要點(diǎn)。益氣活血湯方為本院主任中醫(yī)師李良業(yè)經(jīng)驗(yàn)方，主要成分為：黃芪、肉桂、桃仁、紅花、丹參、三七粉、大黃、水蛭等。其中桃仁、紅花、丹參、三七粉都有很好的活血化瘀通脈作用；黃芪、肉桂具有益氣回陽活血、生肌益髓之功效；水蛭破血逐瘀，可降低血小板活化程度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)[10]，諸藥合用，可以起到活血化瘀、通督祛濁之功效。

二胺氧化酶 (DAO)是人和所有哺乳動(dòng)物腸黏膜上皮絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，以小腸活性最高，在其它組織或細(xì)胞中幾乎不存在。生理狀態(tài)下血漿中DAO活性很低，因此可以通過測定血DAO的活性變化反映小腸黏膜上皮細(xì)胞成熟度、完整性，以及腸道損傷和修復(fù)情況。當(dāng)腸黏膜生物屏障受損時(shí)，腸道中細(xì)菌產(chǎn)生的D-乳酸通過受損的腸黏膜經(jīng)循環(huán)入血，故血D-乳酸濃度可反映腸黏膜損傷程度和通透性的改變[11]，評估腸黏膜狀態(tài)，上述兩種指標(biāo)成為目前客觀評價(jià)腸屏障功能較好的指標(biāo)[12]，且血清DAO 水平與APACHEII 評分、死亡率有一定相關(guān)性，血清DAO 水平對疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的預(yù)示作用[13]。本研究結(jié)果顯示：創(chuàng)傷性頸髓損傷后患者的DAO、ET、D-乳酸、腹內(nèi)壓及腸功能評分均有不同程度的升高，證實(shí)創(chuàng)傷性頸髓損傷后腸道功能發(fā)生繼發(fā)性損傷。與對照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，治療組治療后3 d ET、腸功能評分及治療后7 d的DAO、ET、D-乳酸、腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評分、腸功能評分均明顯降低，說明益氣活血中藥對創(chuàng)傷性頸髓損傷患者的腸功能具有很好的保護(hù)作用。

在本研究中，未發(fā)現(xiàn)中藥益氣活血方的不良反應(yīng)。由于本研究納入的病例尚少，且入選病例均為本院頸髓損傷住院患者，患者來源及診治的局限性可能導(dǎo)致一定的偏倚而影響結(jié)果的推廣。因此，需要更大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果是否可用于所有創(chuàng)傷性頸髓損傷患者，中藥益氣活血方的腸保護(hù)作用機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。