麻蔡軍，吳李秀，朱慧梅，張福鑫，戴夢圓

(麗水市第二人民醫(yī)院·浙江 麗水 323000)

肩袖是肩關(guān)節(jié)周圍多肌腱組織(岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、岡上肌等)的總稱，創(chuàng)傷、撞擊、血供不足等因素可引起肩袖損傷，其發(fā)病率在肩關(guān)節(jié)疾患中占比達(dá)17%～41%[1]。該病癥見關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、功能異常等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，未及時(shí)有效治療可繼發(fā)關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等[2]。目前對于初期階段的非巨大損傷、無特殊職業(yè)需求者多推薦非手術(shù)治療(物理療法、推拿、針刺等)。體外沖擊波是利用脈沖傳遞過程作用于病灶的新型物理療法，可緩解疼痛、改善功能；但有關(guān)研究指出：肩關(guān)節(jié)解剖特征與生物力學(xué)作用特殊，肩袖損傷后的功能康復(fù)相比其他關(guān)節(jié)功能康復(fù)難度更大，單一療法效果不甚理想[3]。另有資料顯示：中西醫(yī)結(jié)合綜合治療更能發(fā)揮協(xié)同效用，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。本研究觀察了經(jīng)穴推拿療法聯(lián)合針刺條口穴及體外沖擊波對肩袖損傷患者疼痛、功能恢復(fù)和血清前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年4月—2020年4月本院診治的肩袖損傷患者88例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各44例，治療過程中治療組脫落1例，對照組脫落2例，均為中途自行退出；最終治療組43例、對照組42例完成試驗(yàn)。兩組患者的性別、病程、年齡、受傷原因、發(fā)病側(cè)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肩袖損傷西醫(yī)診斷參照美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)發(fā)布的《肩袖疾病臨床實(shí)踐指南(2010年)》中標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[6]中氣滯血瘀型標(biāo)準(zhǔn)，多見于發(fā)病早期，主癥為肩部腫脹、皮下瘀血、刺痛不移；次癥為夜間痛劇、活動(dòng)受限、面色晦暗，舌脈為舌暗/瘀斑、脈沉澀/弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述中、西醫(yī)診斷，經(jīng)影像學(xué)檢查(超聲、MRI等)證實(shí)；2)18歲<年齡≤70歲；3)病程0.5～3個(gè)月；4)單側(cè)肩袖損傷；5)近半個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過鎮(zhèn)痛藥；6)對本研究治療方式無禁忌；7)患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并心腦血管病及肝、腎等器質(zhì)性疾??；2)雙側(cè)肩袖損傷者；3)有明顯手術(shù)指征(肩袖撕裂≥1 cm、大范圍軟組織損傷、肌腱全程斷裂等)及接受手術(shù)治療者；4)伴肩關(guān)節(jié)疾病者(肩關(guān)節(jié)炎、凍結(jié)肩等)及肩關(guān)節(jié)骨折者；5)頸椎病、關(guān)節(jié)結(jié)核、縱膈病變等引起的肩關(guān)節(jié)疼痛；6)骨質(zhì)疏松者；7)既往有肩袖損傷病史或肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；8)血液、呼吸、免疫系統(tǒng)疾病及精神疾病、感染疾病、良惡性腫瘤患者；9)妊娠或哺乳期女性。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)未按規(guī)定治療者；2)依從性差，擅自接受其他方式治療者；3)治療過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；4)治療期間病情惡化或出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病而不宜繼續(xù)本研究方案治療者；5)中途自行退出者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均行常規(guī)康復(fù)鍛煉：①握拳：取平臥位，全身放松，用力握拳，盡力使肘關(guān)節(jié)伸直，維持20 s、放松，20 次/組。②甩手：以肩關(guān)節(jié)為中心，進(jìn)行手臂甩動(dòng)，甩動(dòng)的最大范圍與180°接近，20 次/組。③劃圈：以肩關(guān)節(jié)為軸心，擺動(dòng)手臂進(jìn)行劃圈訓(xùn)練，圈內(nèi)半徑與前臂長接近，30次/組。④前屈：站立位，面對墻壁，將雙臂往前舉并盡力接觸墻面，身體趨于靠近墻壁，使肩關(guān)節(jié)前屈，雙手觸墻上行，盡力使肩關(guān)節(jié)前屈度達(dá)至180°，30 次/組。⑤外展：肩關(guān)節(jié)外展范圍最大達(dá)90°，進(jìn)行外展鍛煉，30次/組。⑥結(jié)合康復(fù)情況指導(dǎo)進(jìn)行后伸等鍛煉及平面運(yùn)動(dòng)、肩袖穩(wěn)定度訓(xùn)練、牽拉與抗阻訓(xùn)練等。均每天2組，循序漸進(jìn)。 對照組：給予體外沖擊波治療。采用MASTERPULS MP-100型放射狀體外沖擊波治療儀(瑞士STORZ MEDICAL AG公司)，患者取坐位，將耦合劑涂抹于患者治療位點(diǎn)以減少?zèng)_擊波能量損耗，沿肩袖肌肉走行給予沖擊波治療，沖擊點(diǎn)選擇肩部壓痛點(diǎn)及體表解剖標(biāo)志定位。治療頻率14 Hz，功率能量密度0.16 mJ/mm2，電壓15～25 kV，每次沖擊2 000次，每周治療1次，持續(xù)8 周。 治療組：在對照組基礎(chǔ)上給予經(jīng)穴推拿療法聯(lián)合針刺條口穴治療。①經(jīng)穴推拿療法：患者取健側(cè)臥位，術(shù)者先以輕柔的推拿扌袞法作用于患側(cè)肩背部(1～2 min)，再以拿法拿捏岡上肌、肩部肌肉、上壁肌肉(2～3 min)，以基礎(chǔ)手法疏通經(jīng)絡(luò)；然后改俯臥位，用點(diǎn)揉、拿捏、掌推、彈撥法依循手少陽經(jīng)、手陽明經(jīng)、手太陰經(jīng)、手太陽經(jīng)走行推拿，時(shí)間8～10 min；再對患側(cè)肩井、肩髃、天宗、肩貞、肩髎等穴位依循手少陽經(jīng)、手陽明經(jīng)、手太陰經(jīng)、手太陽經(jīng)走行推拿，以患者酸脹感、耐受為宜，時(shí)間10～12 min；最后雙手揉壓患肩3 min。經(jīng)穴推拿1次/d，5次/周，5次為1 個(gè)療程，持續(xù)8周。②針刺條口穴：患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，使用華佗牌0.30 mm×60 mm一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺條口穴(雙)35～50 mm，提插捻轉(zhuǎn)10 s，得氣(醫(yī)者感針下沉緊，患者感麻、脹、酸等)后，留針20 min；1次/d，5次/周，5次為1 個(gè)療程，持續(xù)8周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 肩部疼痛情況 于治療前及治療4周、8周采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評估，0～10分，得分越高提示疼痛程度越重。

2.2.2 肩關(guān)節(jié)功能 于治療前及治療4周、8周采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)[8]、歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì) Constant肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-Murley score，CMS)[9]評估。UCLA總分35分(功能10分、疼痛10分、患者滿意度5分、前屈活動(dòng)度5分、前屈力量5分)，<29分為差，29～33分為良好，34～35分為優(yōu)。CMS是歐洲評估肩袖損傷的常用量表，總分100分(日常生活活動(dòng)功能20分、力量測試25分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分、疼痛15分)，評分越高提示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2.2.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 于治療前及治療4周、8周由同兩名醫(yī)師采用關(guān)節(jié)量角器測量患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(前屈、外展、后伸)，即活動(dòng)肩部時(shí)達(dá)到的最大弧度，連續(xù)3次測量取均值。

2.2.4 血清PGE2、5-HT檢測 于治療前及治療8周采集患者3 mL晨起空腹肘靜脈血，常規(guī)取上清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清PGE2、5-HT水平，試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技生產(chǎn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療各時(shí)段疼痛VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療各時(shí)段疼痛VAS評分比較分)

3.2 兩組患者治療各時(shí)段肩關(guān)節(jié)功能(UCLA、CMS)評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療各時(shí)段UCLA、CMS評分比較分)

3.3 兩組患者治療各時(shí)段關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表4。

表4 兩組患者治療各時(shí)段關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3.4 兩組患者治療前及治療8 周后血清PGE2、5-HT水平比較 見表5。

表5 兩組患者治療前及治療8 周血清PGE25-HT水平比較

4 討論

肩袖主要由肌腱包繞并覆蓋在肩關(guān)節(jié)，起到支持關(guān)節(jié)活動(dòng)、維持功能穩(wěn)定的重要作用，肩袖損傷后常見癥狀為疼痛、功能受限，其病理變化包括自身病變(肩袖撕裂等)、繼發(fā)病變(關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其發(fā)病機(jī)制概括為創(chuàng)傷學(xué)說、慢性勞損學(xué)說、血供不足等，指出非手術(shù)治療目的在于緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能[10]。體外沖擊波可通過物理學(xué)效應(yīng)傳遞沖擊波，促使組織間形成拉力，實(shí)現(xiàn)對病灶處關(guān)節(jié)囊、肌腱等粘連組織的分離，并通過沖擊波刺激生成神經(jīng)元細(xì)胞，助組織恢復(fù)。另一方面，該療法可改變細(xì)胞周圍自由基，調(diào)節(jié)痛覺感受器，抑制致痛因子釋放，起到緩解疼痛效用[11]。既往研究表明：聯(lián)合中醫(yī)治療在肩周康復(fù)過程中可充分發(fā)揮協(xié)同效用，防止組織粘連，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，更利于功能恢復(fù)[12]。

肩袖損傷屬于中醫(yī)“肩痹”“肩痛”、“痹證”等范疇，認(rèn)為肩袖損傷因外力作用、用力不當(dāng)、閃挫等引起肩，而“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”(《正體類要》)，氣血瘀滯則不通，不通則痛，癥見疼痛、活動(dòng)不利；《壽世保元》載：“氣者，血之帥也，氣行則血行”。因此，治療應(yīng)行氣活血、舒筋活絡(luò)、散瘀止痛。

經(jīng)穴推拿取肩井穴隸屬足少陽膽經(jīng)，配天宗、肩髃可治肩痹；肩髃隸屬手陽明大腸經(jīng)，位處肩部三角肌上，皮下有肌腱結(jié)構(gòu)；肩貞隸屬手太陽小腸經(jīng)，穴位囊括大圓肌、旋肩胛動(dòng)靜脈等；肩髎隸屬手少陽三焦經(jīng)，深處囊括肩峰下滑囊、岡上肌肌腱等諸結(jié)構(gòu)。上述穴位與肩關(guān)節(jié)周圍組織、經(jīng)絡(luò)等關(guān)系密切，通過推拿作用可疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)氣血，改善局部循環(huán)，促進(jìn)深層粘連松解，行氣活血祛瘀，通則不痛[13]。條口穴位于小腿外側(cè)，屬足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，該經(jīng)多氣多血，刺之可利關(guān)節(jié)、治“肩痛不舉”(《中國針灸學(xué)》)，合“上病下治”之理；針刺條口穴有助于加強(qiáng)氣血流通，使得氣至病所，進(jìn)而濡筋骨、暢通筋脈、通經(jīng)止痛、通利關(guān)節(jié)[14]。經(jīng)穴推拿聯(lián)合針刺條口穴能夠優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同作用，通過下穴上治加強(qiáng)局部與周圍氣血流通，結(jié)合推拿作用增強(qiáng)通利關(guān)節(jié)之功，并可緩解肌肉緊張所致疼痛，同時(shí)配合康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能回復(fù)。且針刺選用單穴，刺激輕微，推拿手法輕柔、循經(jīng)舒暢，使得患者尤其是中老年者易于接受，樂于依從，能夠提高配合度，確保治療順利。本研究結(jié)果顯示：治療組患者治療4周、8周時(shí)的VAS評分低于對照組，UCLA、CMS評分高于對照組，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸活動(dòng)度大于對照組。說明經(jīng)穴推拿療法聯(lián)合針刺條口穴治療可明顯緩解肩部疼痛，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)功能恢復(fù)。

肩袖損傷可引起炎性因子浸潤，影響局部組織代謝，同時(shí)激活致痛因子分泌，這也是患者肩部疼痛、功能受限的原因之一[15]。PGE2致痛作用顯著，可通過降低神經(jīng)興奮閾值及提高感受器興奮度增強(qiáng)對疼痛的敏感度；5-HT是外周致痛遞質(zhì)，可加劇炎癥反應(yīng)，誘發(fā)感受器磷酸化，增加痛感，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)[16]。本研究觀察可見治療后兩組患者血清PGE2、5-HT比治療前水平降低；且治療組血清PGE2、5-HT水平均低于對照組；為行經(jīng)穴推拿療法聯(lián)合針刺條口穴治療提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)穴推拿療法聯(lián)合針刺條口穴及體外沖擊波治療肩袖損傷患者可明顯下調(diào)PGE2、5-HT水平，緩解肩部疼痛，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用；但本研究觀察時(shí)間不長，因此對長期效果還有待進(jìn)一步隨訪明確。