陳錦群

醫(yī)院是患者集中場所，病原微生物污染風(fēng)險較高，醫(yī)院感染也成為突出的公共衛(wèi)生問題，由此帶來患者住院時間延長、治療費用增加等問題，并且還會加重患者病痛和導(dǎo)致死亡，所以加強醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量的重要舉措[1]。根據(jù)相關(guān)研究，醫(yī)院感染率大約在5%～16%[2]范圍內(nèi)，因醫(yī)院感染產(chǎn)生的不良后果已對醫(yī)療安全構(gòu)成巨大威脅。為了控制醫(yī)院感染并有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，需要采取科學(xué)的管理方法與手段。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是醫(yī)療質(zhì)控體系中的必備工具，通過對重大事故或事故隱患的回顧性尋根分析，從問題本源進行改良和從工作流程或系統(tǒng)構(gòu)成進行完善，避免重復(fù)出錯[3]。因此，本研究對醫(yī)院感染管理中應(yīng)用RCA的方法、程序、思路、效果進行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對2019年4—9月醫(yī)院感染管理中問題相對突出的監(jiān)測項目，使用RCA工具進行改進，并在2019年10月—2020年3月實施了改進方案。監(jiān)測項目包括手衛(wèi)生、物體表面、空氣消毒以及消毒供應(yīng)室標(biāo)簽、濕包、管腔器械清洗、醫(yī)院感染發(fā)生率等。

1.2 方法

1.2.1 成立RCA小組 成立由院感管理專職人員及門診、病區(qū)、手術(shù)室、護理、檢驗等科室負責(zé)人或?qū)I(yè)代表組成的RCA小組，成員共有8人。RCA小組成員均接受過RCA培訓(xùn)，具備獨立調(diào)查、感染分析控制能力。

1.2.2 資料收集 通過調(diào)閱錄像、查閱病案、與醫(yī)生和護士交談、公共衛(wèi)生與流行病學(xué)調(diào)查等方式收集醫(yī)院感染的相關(guān)信息。

1.2.3 找出近端原因 近端原因也稱為事件的直接原因。一個事件往往由多個直接原因共同促成，需找出所有可能的直接原因。小組成員通過頭腦風(fēng)暴法和因果圖（魚骨圖）找出各種近端原因。例如手衛(wèi)生檢測不合格原因可從人員、設(shè)施、管理與培訓(xùn)、檢測等方面進行分析，如圖1所示。

圖1 手衛(wèi)生不合格原因的因果圖分析

1.2.4 挖掘根本原因 通過對近端原因的深入分析，逐步確認根本原因。一般可通過why’s工具從近端原因中篩選出根本原因，但最終需通過以下3問題確認：待確認原因消除后，該類問題不會發(fā)生；待確認原因被糾正了，該類問題不會以相同原因重復(fù)發(fā)生；待確認原因被排除，該類問題不會繼續(xù)發(fā)生。以手衛(wèi)生檢測不合格為例，確認根本原因是洗手設(shè)施不符合要求、執(zhí)行“六步洗手法”不規(guī)范、缺乏常態(tài)化考核機制三個方面。

1.2.5 制定整改方案 針對根本原因制定整改方案，并確認優(yōu)先級、成本效益，要求責(zé)任到人、及時評價反饋。仍以手衛(wèi)生檢測不合格的整改為例。首先，改造不符合要求的洗手設(shè)施，如配置感應(yīng)式水龍頭、洗手液和干手設(shè)施。其次，改進培訓(xùn)方式，除醫(yī)務(wù)人員以外，加強對后勤、行政、保潔、護工等人員的培訓(xùn)，要求所有工作人員都要規(guī)范使用“六步洗手法”。第三，強化平時督查力度，每月2次考核并將結(jié)果通報。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手衛(wèi)生：菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2（外科手≤5 cfu/cm2）[4]合格。（2）物體表面：Ⅰ類環(huán)境（例如潔凈手術(shù)室）和Ⅱ類環(huán)境（非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房等）菌落總數(shù)≤5.0 cfu/cm2合格；Ⅲ類環(huán)境（母嬰同室、消毒中心無菌物品存放區(qū)、普通住院區(qū)）和Ⅳ類環(huán)境（普通門診、急診室）菌落總數(shù)≤10.0 cfu/cm2合格[5]。（3）空氣消毒：Ⅰ類環(huán)境菌落總數(shù)≤4.0 cfu/皿（30 min）合格；Ⅱ類環(huán)境菌落總數(shù)≤4.0 cfu/皿（15 min）合格；Ⅲ類環(huán)境和Ⅳ類環(huán)境菌落總數(shù)≤4.0 cfu/皿（5 min）合格[5]。（4）標(biāo)簽：標(biāo)簽日期、內(nèi)容完全相符為合格。（5）濕包：每個符合滅菌設(shè)備最大裝載要求的敷料負載（7.5±0.5）kg [或金屬負載（10.0±0.1）kg]，在滅菌前后質(zhì)量增加不超過1%（金屬負載不超過0.2%），且無可見潮濕。不符合這些條件即為濕包[6]。（6）管腔器械清洗：隱血試驗陰性為合格[7]。（7）醫(yī)院感染率：統(tǒng)計相同周期、抽查次數(shù)的感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料表示為（n，%），比較采用χ2檢驗，計量資料表示為（±s），并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用RCA前后手衛(wèi)生、物品表面、空氣消毒監(jiān)測合格率比較

應(yīng)用RCA后手衛(wèi)生、物品表面、空氣消毒監(jiān)測合格率高于應(yīng)用RCA前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 應(yīng)用RCA前后手衛(wèi)生、物品表面、空氣消毒監(jiān)測合格率比較 [例（%）]

2.2 應(yīng)用RCA前后標(biāo)簽、濕包、管腔器械清洗抽檢情況

應(yīng)用RCA后標(biāo)簽、管腔器械清洗合格率高于應(yīng)用RCA前，應(yīng)用RCA后濕包發(fā)生率低于應(yīng)用RCA前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 應(yīng)用RCA前后標(biāo)簽、濕包、器械清洗監(jiān)測結(jié)果比較 [例（%）]

2.3 應(yīng)用RCA前后醫(yī)院感染發(fā)生率

應(yīng)用RCA前醫(yī)院感染發(fā)生率為9.5%（19/200），應(yīng)用RCA后醫(yī)院感染發(fā)生率為1.5%（3/200），應(yīng)用RCA前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.314，P=0.000＜0.05）。

3 討論

醫(yī)院感染危害巨大，根據(jù)相關(guān)研究，發(fā)達國家發(fā)生1例醫(yī)院感染事件，將會額外增加2 000～15 000美元的費用，由此使社會成本大幅增加。發(fā)達國家醫(yī)院住院感染率一般為5%～10%[8]。降低醫(yī)院感染率的關(guān)鍵是找準(zhǔn)原因并進行針對性處理，RCA的優(yōu)勢在于它是一種結(jié)構(gòu)化處理方法，能快速找出產(chǎn)生問題的根本原因，這有助于決策者根據(jù)原因制定措施，避免問題重復(fù)發(fā)生[9]。RCA通過對不良事件發(fā)生地點、時間、人員、流程的分析，找出近端原因，再通過對近端原因深層次分析，確認根本原因，與僅通過教育、懲治個人等的傳統(tǒng)方法相比，更強調(diào)系統(tǒng)管理的改善[10-12]。

醫(yī)院感染的主要途徑是在診治患者過程中經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手再傳播到其他患者身上，醫(yī)院物品、空氣也是傳播媒介，消毒的器械不潔、濕包、標(biāo)簽用錯也會造成醫(yī)院感染，所以本研究以這些問題較為突出的項目為對象，應(yīng)用RCA來改進。研究顯示，應(yīng)用RCA前，手衛(wèi)生、物品表面、空氣消毒、標(biāo)簽、管腔器械清洗合格率較低，濕包發(fā)生率較高；應(yīng)用RCA后，由于找到了導(dǎo)致上述項目合格率較低的根本原因，采取了有效措施，使得這些項目的合格率明顯提升（P＜0.05），濕包發(fā)生率顯著下降（P＜0.05），說明RCA是科學(xué)有效的管理方法，通過回顧性分析，找出不良事件背后的根本原因，從而制定合理可行的改進方案。由于RCA應(yīng)用于醫(yī)院感染管理抓住了關(guān)鍵點，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯比應(yīng)用前低（P＜0.05）。

綜上所述，在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)用RCA，通過科學(xué)溯源分析，找出造成醫(yī)院感染率較高的根本原因，改變傳統(tǒng)方法就事論事、效果不佳的狀況，通過有效干預(yù)，提升了工作質(zhì)量，是持續(xù)改進醫(yī)院感染管理的科學(xué)方法。